鲍曼不动杆菌属于不动杆菌属，是不发酵糖的革兰阴性菌，属于条件致病菌。目前分离出超过30个基因种 ^［1］，其中和人类疾病相关的最为主要的基因种为鲍曼不动杆菌、基因种3和13TU，因为这3种基因种在基因型上非常接近，常规方法不能完全鉴定区分，因此统称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合物 ^［2］。

鲍曼不动杆菌具有存活时间长、极强的环境适应能力与获得外源性耐药基因的能力及播散性，被称为21世纪革兰阴性菌中的“MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）”。20世纪80年代，在欧洲的英国、法国、德国等地就发生了医院内鲍曼不动杆菌的广泛流行。医院间的传播主要是通过带菌患者转移所致，由于交通的便利，耐多药的鲍曼不动杆菌并不是局限在某个城市内，往往波及范围广，可以引起不同国家间的广泛传播 ^［3］。欧美国家对美罗培南和亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌分离株分别为73.1%和69.8% ^［4］。亚洲和中东地区鲍曼不动杆菌的感染也不容乐观，出现泛耐药鲍曼不动杆菌流行。更为严重的是，目前已经出现对替加环素和多黏菌素耐药的分离株 ^［3］。因此，不动杆菌感染的流行病学特点突出地表现在两个方面：①院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。国外感染耐药监测数据显示，鲍曼不动杆菌在医院感染菌中列第4位，是仅次于铜绿假单胞菌的另一不发酵糖革兰阴性杆菌 ^［5］。在我国也有类似情况，刘又宁教授牵头的中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查中显示，HAP患者中79.8%（487/610）的患者检测到病原体，鲍曼不动杆菌超过铜绿假单胞菌位于HAP病原菌的第1位 ^［6］。我国15所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）不动杆菌占革兰阴性菌比例由2005年的12%上升至2012年的16.79%，从2010年起鲍曼不动杆菌在临床感染中所占比率已超过铜绿假单胞菌，上升为第3位医院感染菌 ^［7］。②不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加。针对院内感染的数据显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率高达76.8% ^［6］。中国CHINET 2012年监测资料显示，不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是56.8%和61.4% ^［8］，明显超过其他革兰阴性菌，ICU分离菌耐药性明显高于非ICU分离菌，与2009年相比，鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数量显著增多 ^［8］。

鲍曼不动杆菌感染常常发生在原来有定植的住院患者身上，尤其是危重病患。鲍曼不动杆菌感染的危险因素有：入住ICU、长时间住院、入住有鲍曼不动杆菌流行的病房、接触过鲍曼不动杆菌污染的设备，以及与医疗行为有关的因素，如机械通气、留置尿管、侵入性治疗的使用和既往抗生素的使用 ^［9］。鲍曼不动杆菌主要引起呼吸机相关性肺炎、皮肤软组织感染、伤口感染、尿道感染、继发性脑膜炎和血液感染，最常见的感染类型是呼吸机相关性肺炎和血液感染，为患者高致病率和高致死率的重要原因。

鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境内，且容易定植于重症患者，又有广泛耐药趋势，故一旦致病，将导致严重后果。痰、经气管抽吸分泌物标本中分离出鲍曼不动杆菌到底应该是定植菌还是致病菌呢，一直是临床探讨的问题。

大多数情况下，条件致病菌在合适的部位定植而不致病，当机体或和医源性的各种因素造成抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起定植菌的致病，所以定植菌的致病性是相对的，和患者的自身免疫状态、基础情况有很大的相关性，因此临床上无法单纯依赖培养结果确定其是感染病原菌还是定植菌。鲍曼不动杆菌广泛地存在于医院环境中，包括床单用品、医疗器械，尤其是机械通气的管道上，也存在于重症患者的皮肤、咽喉等部位，可通过医务人员的手广泛传播 ^［10］。临床上抗生素使用后，标本中更容易筛选出鲍曼不动杆菌，如仅仅根据鲍曼不动杆菌培养结果来制订治疗方案，必然造成抗菌药物的过度使用。大多数学者认为，临床分离出的鲍曼不动杆菌多为定植菌，但一旦致病其后果往往严重，主要引起呼吸机相关性肺炎和败血症，死亡率高达52% ^{［11，12］}。但另有研究发现，鲍曼不动杆菌败血症却未明显增加患者的死亡率，单纯鲍曼不动杆菌感染导致的死亡率为7.8%～23% ^［13］，认为鲍曼不动杆菌感染患者的死亡率主要由于潜在的基础疾病而不仅仅是鲍曼不动杆菌感染所致。

定植与感染的正确判断对于是否使用抗生素非常重要，但这恰是临床未解决的难题。有人认为，定植后伴有医源性有创操作，如机械通气、中心静脉置管等的患者为致病的高危人群，其原因为：①医源性操作打破了机体的天然屏障，导致局部抵抗力下降，病原体易进入机体；②定植菌的黏附能力极强，病原体可以生物膜形式黏附于管道等医疗器械上并长期存在，难以清除 ^［14］。就目前的医学进展，可以从宿主因素及机体反应、病原菌来源和病原菌血清学检测三个方面着手解决。首先，宿主因素及机体反应方面：①与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的，或持续的，或加重的肺部渗出、浸润、实变；②宿主因素，如存在基础疾病、免疫状态低下、先期行抗生素治疗、机械通气等；③正在接受抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与不动杆菌的出现相符合。其次，呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考，临床采集呼吸道标本时尽量保证痰标本的质量，必要时采用气管镜下防污染毛刷采样；临床微生物实验室应在痰标本接种前进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，注意有无白细胞吞噬或伴行现象。获取高质量的呼吸道标本、涂片与培养结合、定量培养等方法均能优化病原学的诊断。此外，非培养快速诊断技术已经被越来越多的临床医师所认可，其主要方法包括：①定量测定C-反应蛋白（CRP）能帮助分析细菌培养阳性的结果是否为真正的病原菌 ^［15］。当细菌培养阳性合并CRP升高或动态升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌；若CRP不升高，应考虑可能为定植菌或污染菌 ^［16］。②降钙素原，目前已经广泛作为判断是否感染和抗生素合理使用的重要监测指标。

如果通过上述缜密的综合判断后，认为鲍曼不动杆菌是责任菌/致病菌，此时，临床上又面对另一困惑：面对鲍曼不动杆菌严重耐药，应该如何选择抗生素？碳青霉烯类曾经是治疗鲍曼不动杆菌感染的重要药物，但近年来鲍曼不动杆菌对其耐药情况迅速增加。目前针对鲍曼不动杆菌的治疗相关药物如下：

越来越广泛的抗生素耐药导致药物选择越来越少，临床分离株体外实验如果对碳青霉烯类抗生素敏感，则亚胺培南仍然是治疗鲍曼不动杆菌的重要抗生素 ^［17］。有研究发现，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药的机制不相同，美罗培南耐药产生的主要原因是外排泵，而亚胺培南耐药的主要原因是β-内酰胺酶水解 ^［18］，因此对亚胺培南敏感不能说明对美罗培南敏感，反之亦然。

舒巴坦具有抑制不动杆菌活性的作用，但与β-内酰胺类抗生素的联合使用并不能增加其抗菌能力 ^［19］，然而单一的舒巴坦治疗在严重的不动杆菌感染中并不推崇 ^［20］。

是一种相对新的甘氨酰环素类抗生素，对大多数耐多药不动杆菌属具有抑菌活性 ^［21］。但近年来也发现了对该药高水平耐药的不动杆菌，这和细菌强有力的外排泵有关 ^［22］。

氨基糖苷类抗生素，如妥布霉素、阿米卡星，也是耐多药鲍曼不动杆菌的治疗选择，往往需要和其他抗生素联合应用。多数耐多药鲍曼不动杆菌仍然对氨基糖苷类抗生素保存中度敏感，当出现耐药时则与细菌产生氨基糖苷钝化酶，和外排机制有关 ^［20］。

可通过抑制细菌的细胞膜的合成、增加细菌膜的通透性，从而导致细菌死亡 ^［23］，此药为浓度依赖性 ^［24］，建议联合用药，不主张单用。不容乐观的是现也分离出了多黏菌素耐药的鲍曼不动杆菌，其机制考虑与细菌外膜蛋白的改变和外排泵有关 ^{［23，24］}。临床上发现多黏菌素对耐多药鲍曼不动杆菌重症感染患者的治愈率和好转率是57%～77% ^［25-27］，在肺组织和中枢神经系统中药物浓度分布较低，影响了药物对这些部位感染病灶的治疗效果，有报道指出，肺部感染患者治疗率仅为25% ^［25］。也有不一致的结论，有些研究发现在不动杆菌感染的呼吸机相关性肺炎患者，多黏菌素的治愈率较高，约为56%～61% ^［28-30］。

对于抗生素联合治疗鲍曼不动杆菌感染的疗效目前尚缺乏临床对照研究。动物实验发现，耐多药鲍曼不动杆菌肺炎使用利福平与亚胺培南、妥布霉素或者多黏菌素联合，疗效显著 ^［31］；但也有研究发现对于碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌在使用利福平与亚胺培南的联合治疗更要慎重，这是因为利福平的快速耐药将引起更高的治疗失败率 ^［32］。最近有体外研究发现，对多黏菌素敏感的鲍曼不动杆菌属存在异质耐药的现象，表现为单独使用多黏菌素的情况下，耐多黏菌素的鲍曼不动杆菌亚种的增加；而多黏菌素与其他抗生素联合使用可以明显减少多黏菌素耐药率 ^［33］。

尽管如此，治疗泛耐药不动杆菌的这些研究和经验可以谨慎借鉴。2012年为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，我国发表了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，针对鲍曼不动杆菌的感染提出了以下治疗措施 ^［34］：①非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物。②MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。③XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下任意一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素E为基础的联合，联合以下任意一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下任意一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。

综上，如果仅有细菌培养结果阳性而无临床相关症状或影像学依据，可暂时不需抗感染治疗。病情允许时，应该尽量减少侵入性操作，并尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸，有助于避免鲍曼不动杆菌感染 ^［35］。同时，鲍曼不动杆菌防大于治，但预防往往也是临床容易忽视的，要控制鲍曼不动杆菌肺炎最重要的措施是防止鲍曼不动杆菌在医疗机构中的暴发流行、防止医院内医疗设备的污染、注意医务工作者手部清洁、对免疫功能降低的易感患者进行床旁隔离消毒或单间隔离，医疗侵袭性操作时注意无菌技术等，这些都是有效预防鲍曼不动杆菌感染的重要措施。

1.Van Looveren M，Goossens H.Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp in Europe.Clin Microbiol Infect，2004，10：684-704.

2.Dijkshoorn L，Nemec A，Seifert H.An increasing threat inhospitals：multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.Nat Rev Microbiol，2007，5：939-951.

3.Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：Emergence of a successful pathogen.Clin Microbiol Rev，2008，21：538-582.

4.Giamarellou H，Antoniadou A，Kanellakopoulou K.Acinetobacter baumannii：a universal threat to public health？Int J Antimicrob Ag，2008，32：106-119.

5.National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004.Am J Infect Control，2004，32：470-485.

6.刘又宁，曹彬，王辉，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）：739-746.

7.杨青，俞云松，孙自镛，等.2011 年中国 CHINET 呼吸道病原菌分布和耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：357-364.

8.汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHIN ET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2013，13：321-330.

9.Garcia-Garmendia JL，Ortiz-Leyba C，Garnacho-Montero J，et al.Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia in critically ill patients：A cohort study.Clin Infect Dis，2001，33：939-946.

10.Karageorgopoulos DE，Falagas ME.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.The Lancet infectious diseases，2008，8（12），751-762.

11.Cisneros J M，Reyes M J，Pachón J，et al.Bacteremia due to Acinetobacter baumannii：epidemiology，clinical findings，and prognostic features.Clinical infectious diseases，1996，22（6）：1026-1032.

12.Seifert H，Strate A，Pulverer G.Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii.Clinical features，epidemiology，and predictors of mortality.Medicine，1995，74：340-349.

13.Falagas M E，Bliziotis I A，Siempos I I.Attributable mortality of Acinetobacter baumannii infections in critically ill patients：a systematic review of matched cohort and case-control studiesCritical Care，2006，10（2）：R48.

14.Casadevall A，Pirofski L.Host-pathogen interactions：basic concepts of microbial commensalism，colonization，infection，and disease.Infection and Immunity，2000，68（12）：6511-6518.

15.Tor res A，El-Ebiary M.Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Chest，2000，117：198S-202S.

16.朱迎钢，瞿介明.医院感染治疗中的一个难以决策的问题：定植还是感染？中国呼吸与危重症杂志，2011，10：421-423.

17.American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired，Ventilator-associated，and Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416.

18.Barati M，Bashar FR，Shahrami R，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1 and the diagnosis of sepsis.J Crit Care，2010，25：362.e1-6.

19.Brauers J，Frank U，Kresken M，et al.Activities of various betalactams and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations against Acinetobacter baumannii and Acinetobacter DNA group 3 strains.Clin Microbiol Infec，2005，11：24-30.

20.Maragakis LL，Perl TM.Acinetobacter baumannii：Epidemiology，antimicrobial resistance，and treatment options.Clin Infect Dis，2008，46：1254-1263.

21.Seifert H，Stefanik D，Wisplinghoff H.Comparative in vitro activities of tigecycline and 11 other antimicrobial agents against 215 epidemiologically defined multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates.J Antimicrob Chemoth，2006，58：1099-1100.

22.Stylianakis A，Koutsoukou A，Tsiplakou S，et al.In vitro activity of tigecycline against multiresistant Acinetobacter baumannii clinical isolates.Int J Antimicrob Ag，2007，29：S476.

23.Li J，Nation RL，Turnidge JD，et al.Colistin：the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections.Lancet Infect Dis，2006，6：589-601.

24.Falagas ME，Kasiakou SK.Colistin：The revival of polymyxins for the management of multidrug-resistant gram-negative bacterial infections.Clin Infect Dis，2005，40：1333-1341.

25.Levin AS，Barone AA，Penco J，et al.Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.Clin Infect Dis，1999，28：1008-1011.

26.Kallel H，Bahloul M，Hergafi L，et al.Colistin as a salvage therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in the ICU.Int J Antimicrob Ag，2006，28：366-369.

27.Holloway KP，Rouphael NG，Wells JB，et al.Polymyxin B and doxycycline use in patients with multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections in the intensive care unit.Ann Pharmacother，2006，40：1939-1945.

28.Linden PK，Paterson DL.Parenteral and inhaled colistin for treatment of ventilator-associated pneumonia.Clin Infect Dis，2006，43：S89-S94.

29.Kasiakou SK，Michalopoulos A，Soteriades ES，et al.Combination therapy with intravenous colistin for management of infections due to multidrug-resistant gram-negative bacteria in patients without cystic fibrosis.Antimicrob Agents Ch，2005，49：3136-3146.

30.Markou N，Apostolakos H，Koumoudiou C，et al.Intravenous colistin in the treatment of sepsis from multiresistant Gram-negative bacilli in critically ill patients.Crit Care，2003，7：R78-R83.

31.Montero A，Ariza J，Corbella X，et al.Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model.J Antimicrob Chemoth，2004，54：1085-1091.

32.Saballs M，Pujol M，Tubau F，et al.Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections.J Antimicrob Chemoth，2006，58：697-700.

33.Owen RJ，Li J，Nation RL，et al.In vitro pharmacodynamics of colistin against Acinetobacter baumannii clinical isolates.J Antimicrob Chemoth，2007，59：473-477.

34.陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志，2012，92（2）：76-85.

35.Jung J Y，Park M S，Kim S E，et al.Risk factors for multi-drug resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit.BMC infectious diseases，2010，10：228.