呼吸系统感染：病原甄别与规范治疗

本文就临床实践过程中几个常见的误区作一阐述，旨在提高肺部感染的诊治水平。

发热是肺炎最常见的症状，然而，不是所有肺炎患者都发热，部分患者可无发热或低热现象，而单纯以咳嗽为主诉，需要引起重视。尤其值得注意的是，年老体弱的肺炎患者可能既无咳嗽也无体温升高的症状，而表现为肺外的临床症状或体征，如神志改变等。部分患者还会以其他系统症状为主或为首发症状。因此，对于肺外表现也应引起重视，极有可能就是肺炎仅有的诊断线索。

肺部其他疾病，如肺结核等，在初次影像学检查时均可能被认为是“肺炎”。同时，即使是肺炎，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒等病原体引起，或由非病原体因素等引起。因此，当出现抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊“肺炎”患者进行积极的鉴别诊断，尽早明确诊断，给予针对性治疗。单纯频繁更换抗生素可能达不到治疗效果，反而延误及时诊治。

肺部病原体的感染与定植是两种不同状态，有时确实很难区分。然而，临床更多见的现象是将定植病原体作为感染进行治疗。临床上经常会出现过度依赖痰培养结果的情况，将病原体培养阳性作为继续抗感染治疗的唯一标准。痰细菌培养阳性的支气管扩张继发感染和慢阻肺急性加重患者，经积极有效治疗后，部分临床症状好转，但痰培养可以持续阳性，此时是否停用抗生素常使临床医师感到非常纠结。事实上这类患者的气道分泌物培养可能持续阳性而并非感染所致。

经验性抗感染并非简单的个人体会与经验，而是以循证医学证据为基础的方案。CAP和HAP指南均有推荐的经验性用药方案，这些方案是综合与总结多项循证医学证据最终加以推荐或者建议的方案。肺炎的经验性抗感染治疗必须遵循其基本指导原则。在总体遵循上述指导原则的基础上，经验性用药同时受患者个体特征、发病情况、基础疾病等的影响。因此，经验性抗感染治疗是一个复杂的多项信息综合处理的过程，绝非是过度依赖个人经验方案的随意用药。

影像学检查示炎症的吸收存在一定的滞后性，其受多种因素影响：宿主免疫功能状态、血白细胞计数和白蛋白水平等。抗感染治疗疗程视病原体和宿主免疫功能状态不同而有别。短程治疗仅适用于一般情况好、无或较少基础疾病、免疫功能健全、治疗反应好的敏感细菌感染患者，非发酵菌不适宜采用短程治疗。然而目前的现状，是否停用抗生素多依照胸部X线片是否吸收而定。如果以影像学完全吸收作为终止抗感染治疗的标准，将大大延长疗程，造成抗生素的浪费、细菌耐药率的升高和更多不良反应的发生。

新型喹诺酮类药物近年来在门诊CAP患者中的使用逐步增多。国内外指南均推荐呼吸喹诺酮类药物作为CAP的首选药物。但在国内，由于人群结核自然感染率高，肺结核分枝杆菌感染在CAP中占一定比例，而较早或广泛应用这类药物，由于其本身对结核分枝杆菌有一定的抗菌作用，发热等症状得到改善，易导致肺结核从因症就诊到确诊肺结核的时间被延后。

肺炎的诱发或易感因素很多，如昏迷、麻醉或镇静剂过量者易发生误吸而诱发吸入性肺炎。及时处理这些诱发因素或易感因素可显著改善机体对肺炎治疗的反应，加快肺炎的好转。反之，如果不能正确认识和处理这些诱发因素，则可能导致肺炎治疗后经久不愈。例如，吞咽困难或长期卧床的患者容易因误吸而导致肺炎反复或者久治不愈，如能在必要时给予鼻饲并调高头部体位，则能对因误吸导致的反复肺炎起到一定的预防作用。