《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。其功效在于发汗解肌，因势利导，微微汗出，风湿俱去，疼痛减轻。轻者常用羌活、独活、荆芥、防风等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。

体会：①发汗解肌方药适用于RA初起，或气候骤变，肿痛骤然加重者，可持续使用一两周，甚至一两个月。RA病人往往很少出汗，而出汗后疼痛明显减轻，但应微微汗出，不宜大汗；②祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，解肌发表但不一定取汗；③麻黄辛温发汗，除湿止痛效果很好，但有升高血压、加快心率、容易兴奋等副作用，血压高、心率快、夜晚容易兴奋失眠的患者慎用。常用量5～12g，汗多者不宜。

病情活动时多用清法，具有清热祛邪，抑制病势，缓解病情的作用。具体而言：①风湿热痹当清。急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴，苔黄舌红脉数，辨证属风湿热痹，当用清法；②肿痛急剧加重，ESR、CRP明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清热。常用药物有知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山栀、桑枝等。

体会：①病势急重，邪气壅盛常易郁而化热，因此在病情活动期金实教授大多在辨证中加入清热药物，临证中不少患者病情活动难以控制，加入石膏、知母、黄柏、山栀等清热药后，病情往往得以缓解；②生石膏、知母、山栀等易致胃痛腹泻，脾胃虚寒者当选连翘、忍冬藤等苦寒不甚的药物，并适当健脾护胃；③急性活动期既有关节冷痛，受寒痛增、得温则减等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、CRP明显升高等寒热错杂表现时，应温清并用。本法临床常用，具有减轻症状，控制病情，祛寒止痛，清热消肿功效。

经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统，狭义的络脉是指由十五络分出的网络，全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳、骨破坏、关节强直畸形，病情迁延反复，以上病变特点均与络病有关。叶天士认为“久病入络”，“久痛入络”，剔络和络为RA基本治则。金实教授认为临床剔络和络药物大致分为五类。

适用于久痹、顽痹之邪气痹阻、络脉瘀滞、疼痛较甚者。常用药有全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。

体会：①《本草纲目》52卷，记载动物药243种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物45味。《中华本草》记载袪风湿，治痹痛的动物药一百余种，但珍稀保护动物，价格昂贵、药源稀少动物和羊肉、狗肉等食疗动物药，一般不在临床使用范围；②上述药物寒热温凉、消补特点不一，宜辨证选用；③合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方；④审察利弊，减少毒副作用。

血络痹阻，不通则痛。当化瘀通络，常用桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。

体会：金实教授认为RA病期与瘀血表现相关。初期多为瘀滞，以血流滞涩、麻木疼痛为主，药物常用全当归、川芎、赤芍、丹参、虎杖、路路通等；中期多为瘀积，以瘀血壅积皮色黯黑，肢冷麻木，刺痛加重，肢端动脉痉挛等表现为主，药物常用桃仁、红花、鬼箭羽、玄胡、归尾；晚期多为瘀结，以瘀血凝结，关节僵硬畸形，不能屈伸，刺痛剧烈表现为主，药物常用地鳖虫、全蝎、水蛭、广地龙、炮山甲等。

痰湿为RA的主要病理因素之一。去湿化痰通络为RA的重要治疗方法，药物常用：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等。

体会：RA初期多为痰湿，关节酸胀肿痛，呈漫肿，边际不清，治以利湿化痰，药用白术、薏苡仁、茯苓、泽泻、防己、通草等；中期多为痰浊，关节肿胀局限，或皮下结节，药用半夏、陈皮、白芥子、白附子、苍术、贝母等；晚期老痰顽痰，且多痰瘀交结，关节肿胀畸形，麻木或刺痛，皮下结节较硬，药用僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂、石菖蒲等。

藤类缠绕蔓延，无所不至。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。金实教授常用鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等药物，但因各具特点，宜选择使用。

体会：①藤类药有寒热补泻之分，各种藤类药又各具作用特点，应选择性地使用；②要注意部分藤类药的毒副作用（因本书另有相关章节论述，此处从略）。

血虚不能充润流畅，则络脉涩滞痹阻，临床表现为面色无华，肢软乏力，肢体关节隐痛麻木。常用养血和络药，如当归、地黄、鸡血藤、川芎、丹参、阿胶、龟板胶等。

体会：①《医学心悟·卷三·痹》谓：痹者“散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”近代一般认为“治风先治血”分为补血和活血两个方面；②对类风湿关节炎而言，金实教授特别强调治血强于补肾，地、芍、归、芎等治血药物不但有补血活血强体作用，而且具有明显的缓解疼痛、抑制免疫反应的作用。

金实教授认为疼痛强烈时，应强力定痛，常用川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡及全蝎、蜈蚣等虫类药。

体会：上药各具特点，多有毒副作用，应注意用法用量。制川草乌常用5～15g，使用宜慎（本书另有相关章节论述）。马钱子注意炮制，多作丸、散，常用0.3～1g，过量可致抽搐、惊厥、昏迷，谨慎使用。下述几种药物毒副作用较小，短期且饭后服用，大多无明显不良反应。煎剂常用量：徐长卿14～30g，炮山甲10～20g，细辛3～6g，白芍30～60g，玄胡10～20g，全蝎3～10g，蜈蚣2～5g。研粉吞服剂量宜减。

金实教授认为可以根据病位进行药物引经，如：病位在上肢，常用桂枝、羌活、姜黄；在下肢，可用独活、牛膝、木瓜；在颈项，葛根、伸筋草、桂枝常用；在腰部则常用桑寄生、续断、杜仲；在小关节，土贝母、猫眼草、威灵仙效果较好。

金实教授重视对RA各病邪的针对性治疗，如：风邪甚，见关节疼痛，游走不定，或有寒热表证者，药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风等药；寒邪甚，见关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急，药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜等；湿邪甚，见关节酸楚沉重，肢体漫肿，药用羌活、独活、威灵仙、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己、木瓜等；热邪甚，见关节灼热疼痛，肌肤色红，或有身热烦渴，药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地黄、丹皮、水牛角片、赤芍等；痰邪甚，见肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节，药用南星、白芥子、半夏、僵蚕等；瘀血甚，见关节刺痛，僵硬强直畸形，皮肤瘀斑，药用桃仁、红花、全当归、鬼箭羽、虎杖、地鳖虫、牛膝等。

案例：范某，男，53岁，江西南昌人。2005年5月16日初诊，手指、手掌关节肿痛僵硬3年余。患者有类风湿关节炎、痛风、慢性丙型肝炎3年余，使用干扰素抗病毒后HCV-RNA转阴，肝功能复常，但用抗风湿药后肝功能异常。2004年7月3日检查结果，ALT　97u/L，AST　117u/L；血常规：白细胞2.7×10 ⁹/L。无奈之下停用一切中西医抗风湿药物，但关节僵硬明显，严重影响工作与生活，对家人及医生诉说有轻生念头。就诊时：两肩、膝、左腕关节疼痛，多个手指关节肿痛，晨僵至下午，烦躁不安，天气阴冷及季节变化时症状益甚，苔薄白，舌黯红，脉细弦。检查：RF　1280u/L，ESR　64mm/h，停用药物后肝功大致正常，ALT　28u/L，AST　30u/L，TB　17μmol/L，DB　2.9μmol/L，A/G　42.3/43.6，血尿酸621μmol/L。辨证为：风寒湿邪痹阻，寒热错杂。予痹痛方合桂枝芍药知母汤加减。

方药：防风15g　白芷12g　威灵仙20g　蜈蚣3条　全当归10g　青风藤30g　川牛膝10g　桂枝10g　白芍30g　知母10g　生石膏20g　全蝎6g　徐长卿30g　甘草5g

治疗3周，肩、肘、腕、指等关节疼痛已明显减轻，ESR及RF亦逐步下降。前方加减治疗1年后，2006年5月15日复查ESR＜20mm/h，RF正常2次，肝功能全部正常，A/G　47.0/38.5，血尿酸下降为430μmol/L。间断服药，巩固6年未发。2013年5月又有关节肌肉疼痛发作，血液检查异常，原方加减治疗4个月诸恙悉平。目前尚在观察中，复查肝功能、ESR、CRP、血尿酸均已正常。

按：该案例有三个特点：一是数据资料完整。该患者由本院医师介绍而来，有完备的个人信息资料，完整的既往史及我院的诊治记录。二为确切的中医疗效。先前中西医药物治疗数年未能控制，我院诊治纯用中草药治疗，未用任何西药，症状、体征、化验检查均取得满意的效果，追踪数年病情稳定并逐渐停药。2013年病情反复后再用前法治疗，又迅速缓解，至今仍在观察中。三为此案较全面地体现了本文介绍的一个原则（辨证为基础结合辨病）及六个治疗要点，治疗药物由祛风蠲痹通络的基本方（金实教授经验方）加减，温清并用，虫类剔络，养血和络，间断使用川草乌、玄胡、徐长卿等强力定痛，配合大剂青风藤、白芍等调节免疫、降低血沉。选用本案诠释前文所述观点，以备参考。