第三节　岩骨斜坡区显微外科解剖

一、岩骨斜坡区解剖概述

（一）位置与分区

1.境界

岩骨斜坡区的内侧界为斜坡中线,外侧界为内耳们和颈静脉孔,上方至鞍背,下界为枕骨大孔上缘,前界为岩斜区硬膜,后界为脑干(图1-3-79)。

斜坡位于颅底正中,由蝶骨和枕骨组成,从前上斜向后下,构成颅后窝的前下界。 上部的蝶骨和下部的枕骨发育过程中的连合处至18 岁后消失。 斜坡长44(37～52)mm,上窄下宽,上部宽11mm,下部宽14mm。

两层较厚的硬膜之间夹着静脉丛,紧密覆于斜坡骨质后面,两侧上方是颞骨岩部尖端、颅中窝底和小脑幕切迹,两侧下方是脑桥小脑三角和颈静脉孔。

2.分区

斜坡根据其位置和手术目的可分为上斜坡、中斜坡和下斜坡。 内耳门上缘平面以上者为上斜坡,其又借蝶窦顶平面为界分为上部的鞍后斜坡和下部的窦后斜坡;内耳门上缘平面与颈静脉孔上缘平面之间者为中斜坡;颈静脉孔上缘平面以下至枕骨大孔前缘之间者为下斜坡。 斜坡3个区在颅内的所对应的空间相应为上、中、下岩斜坡间隙。

(1)上斜坡:

在颞骨岩部尖端和展神经平面以上,包括鞍背和后床突。 其两侧为颈内动脉海绵窦段、海绵窦及其内容、小脑幕切迹的结构和颞叶,后部是基底动脉及其分支和中脑,前方是蝶鞍和蝶窦。

(2)中斜坡:

自展神经以下直达颈静脉孔上缘。 其两侧是岩下窦、颞骨岩部尖端和面听神经,后面是基底动脉及其分支、椎-基底动脉结合部和脑桥。

(3)下斜坡:

自颈静脉孔以下,包括枕髁、枕骨大孔和舌下神经管。 其两侧是舌下神经管、乙状窦和颈静脉球;后面是两侧椎动脉、脑桥延髓结合部、延髓和延髓脊髓结合部;前方为鼻咽和咽后组织。

（二）神经血管结构

1.神经

颅后窝的支配神经来自交感干和上3 对颈神经,这些神经通过枕骨大孔、舌下神经管和颈静脉孔等进入颅后窝。 部分神经起自上3 对颈神经及其升支,支配远至后床突;此外尚有3～4 支脑膜支和迷走神经穿过颈静脉孔。 一些小支在颈静脉孔离开迷走神经,沿颈静脉球壁入颅,在颅后窝内沿乙状窦向后行,接近横窦处终止。 通过舌下神经管进入颅内的脑膜支伴咽升动脉,并且在舌下神经管内形成丰富的神经丛,也分支至邻近的静脉丛。 这些细小神经的一支向前行,其他支在枕骨大孔外侧界的硬脑膜外层内伴随静脉向后行,继而离开血管,前支至岩下窦和颞骨岩部,后支至枕骨大孔边缘和颅后窝内侧部。

2.血管

斜坡前上部有颈内动脉海绵窦段的分支供应,后下部和枕骨大孔前外侧缘由通过颈静脉孔和舌下神经管上行的咽升动脉小分支和椎动脉脑膜前支供应;枕鳞后部和枕骨大孔后缘由椎动脉脑膜后支供应;颅后窝外侧部一般由经乳突管进入的枕动脉小分支供应;在枕内、外隆凸附近,常可发现后小导动脉和静脉;起自颈内动脉的小脑幕内、外侧动脉营养小脑幕;脑膜中动脉岩鳞支和直接起自脑膜中动脉的顶支营养颅后窝;咽升动脉的分支营养颅后窝的旁正中区。

岩下窦在三叉神经腔开口内侧2～6mm 处起自海绵窦,沿岩下窦沟行向后外侧,穿颈静脉孔前部终于颈静脉球。 岩下窦上矢状段的直径为7～10mm,经诸多小管道与基底静脉丛相交通;岩下窦下部或横支的直径为2.85mm。 岩下窦进入颈静脉孔处可在舌咽神经与迷走神经之间(48%)、舌咽神经之前(30%)或迷走神经与副神经之间(6%)。

基底静脉丛位于枕骨斜坡处,由硬脑膜两层间的静脉网组成,与岩下窦相交通并向下连接椎内静脉丛。 其前端与岩上窦和海绵窦相连。 当枕骨大孔周围的边缘窦较大时,该窦可向前与基底静脉丛吻合,形成一个围绕枕骨大孔的静脉环,使基底静脉丛与颅内的岩下窦、乙状窦和枕窦相连,同时也与枕下区的颅外静脉交通。

Labbé 静脉及吻合支每侧常为1～2 支,在颞叶后部及枕叶注入横窦。 Labbé 静脉靠近横窦近侧端时,抬起颞叶无困难;当靠近外侧时,常使颞叶抬起困难。

（三）岩骨斜坡区的毗邻

1.上岩斜区

即位于中脑前方和小脑幕切迹前部分,向前外侧达蝶鞍及鞍旁。 顶部为构成第三脑室底的间脑。后界为脑桥中脑沟,小脑幕内侧缘将此区分为幕上和幕下两部分。 Liliequist 膜位于漏斗后方,其前方是视交叉池,前外侧是颈动脉池,后方是脚间池。 膜分上、下两叶,形成脚间池,上叶称间脑膜,前方贴于乳头体后缘,分隔视交叉池和脚间池;下叶称中脑膜,向后附于脑桥中脑沟,分隔脚间池和桥前池。 外侧附着于动眼神经的蛛网膜鞘上。 动眼神经起自脚间窝,在后床突与小脑幕游离缘最前端穿硬脑膜入海绵窦。 滑车神经起自下丘,在幕下贴内侧缘走行,在后床突稍后方入海绵窦。 基底动脉在后床突附近分叉为大脑后动脉及小脑上动脉(图1-3-116)。 后交通动脉起自颈内动脉,沿动眼神经上内侧加入大脑后动脉。 大脑脚之间为后穿质,有数支起自大脑后动脉和基底动脉的穿支动脉通过。 脚间窝内血管分支密布,手术中易出血。

2.中岩斜区

上界是脑桥中脑交界水平,下界是延髓脑桥沟,外侧是颞骨岩部的后部和脑桥小脑三角池内结构。面听神经起自延髓脑桥沟外侧端,在舌咽神经上方2.3mm处发出,向外侧入内耳道;三叉神经起自脑桥臂,向前外侧至三叉神经腔;展神经起自延髓脑桥沟水平,向前上方穿过斜坡硬脑膜经Dorello 管入海绵窦。 基底动脉在脑桥基底沟内前上行,在其下1/3 段发出小脑下前动脉,与基底动脉向下成45°角,多为1 支,发出后向外侧斜行,在小脑中脚处形成桥臂襻,至绒球外上方弯向下内侧形成一个凸向外的内耳道襻,最后分为内、外侧支分布于小脑下面和前外侧部。 桥臂襻可作为血管造影时三叉神经的定位标志。 小脑下前动脉穿越展神经外侧时可将其压在斜坡上。 小脑下前动脉与面听神经相伴成襻,沿神经外侧至内耳道,可分为多种位置关系。 小脑上动脉由基底动脉末端发出,在滑车神经下、三叉神经上走行于脑桥小脑三角池内。 岩静脉位于三叉神经感觉根背侧,在三叉神经下方向前外侧走行,在内耳道上方三叉神经外侧注入岩上窦,此静脉时有变异(图1-3-123)。

3.下岩斜区

上界为延髓脑桥沟,下界为脊髓与延髓交界水平。 此区神经血管结构位于延髓前池和小脑延髓池外侧,舌下神经从橄榄前缘发出向外侧经舌下神经管出颅;舌咽、迷走及副神经脑根沿橄榄后缘发出向外侧经颈静脉孔出颅,副神经脊髓根经枕骨大孔入颅。 小脑下后动脉起自椎动脉,与第Ⅸ～Ⅺ对脑神经关系密切,根据其与神经根的位置关系可分为3 型,即动脉位于神经根背侧的背侧型、位于神经根腹侧的腹侧型和穿行于第Ⅸ～Ⅺ对脑神经之间的穿神经根型。 小脑下后动脉损伤可发生严重出血或延髓背外侧综合征。

二、岩骨斜坡区手术入路

岩骨斜坡区肿瘤是指起自岩上、下窦之间的岩斜裂肿瘤。 Yassargil 依手术所见提出岩骨斜坡区概念,将此区肿瘤分成单纯斜坡型、岩斜型、蝶骨岩斜型、桥小脑角型和下斜坡型。 肿瘤的基底位于岩斜裂,向上可达上斜坡及鞍旁海绵窦、颞骨岩部尖端、小脑幕切迹、三叉神经和脚间窝等上岩斜区结构,中线可累及脑干和椎-基底动脉以及第Ⅶ、Ⅷ对脑神经等中岩斜区结构,向下可侵及枕骨大孔及颅颈交界区的下岩斜区结构。 斜坡区肿瘤和岩斜区肿瘤的手术入路是相同的。

1.颞枕入路

切口前面自颧弓中点上缘垂直向上约6cm 拐向后水平方向,至相当于乳突后缘处垂直向下达乳突后方,皮瓣翻向下达外耳道上棘,肌瓣翻向前方。 骨窗下缘尽量靠近颅中窝底。 此入路可暴露的硬膜外结构由前向后主要有卵圆孔和下颌神经、棘孔和脑膜中动脉、岩小和岩大神经、三叉神经节及其后外侧的弓状隆起,弓状隆起前外侧与岩鳞裂之间是鼓室盖。 弓状隆起向前内侧至棘孔为25(20～28)mm,棘孔距稍前内侧的卵圆孔仅2～3mm,棘孔至三叉神经压迹的距离为9(7～11)mm。 沿骨窗下缘剪开硬膜并翻向中线侧,妥善保护Labbé 静脉,抬起颞叶中后部,此时可暴露颞叶内侧、大脑脚池、环池内结构、小脑幕切迹缘、部分中脑和脑桥及后床突等,蛛网膜下隙内结构有第Ⅲ～Ⅴ对脑神经、大脑后动脉P2段和小脑上动脉等,进一步抬起颞叶可见鞍背、斜坡、脉络膜后外侧动脉、基底静脉、大脑后动脉P3段等。 切开小脑幕缘并向后外侧翻起可显露中岩斜坡区部分结构,动眼神经在大脑脚池、展神经在环池前部分别在大脑后动脉下方与之交叉。 小脑上动脉紧靠大脑后动脉下方发出后,向外侧行于动眼和滑车神经的下方、三叉神经的上方,绕过大脑脚达小脑上面。

2.枕下乳突后入路

皮瓣形成后牵开软组织,暴露大部分乳突和外侧枕鳞直至上项线以上部分。 骨窗上至横窦下缘,下达枕骨大孔边缘,外侧以暴露乙状窦内侧缘为限,内侧近中线。 进入硬膜后,牵开小脑半球,即可暴露脑桥小脑三角及邻近区域的组织结构,如小脑半球外侧面、脑桥外侧及部分腹侧面、部分中脑和延髓以及脑桥小脑三角池、小脑延髓外侧池和脑桥池等有关结构。 从前上内侧到后外下侧的神经有滑车神经、三叉神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经和副神经等,血管主要有小脑上动脉、小脑下前及下后动脉和岩静脉。 在脑桥小脑三角池,面神经和前庭蜗神经自下内侧略偏向上外侧进入内耳道。 三叉神经感觉根位于内耳门前上方15～20mm 处,而运动根在感觉根前内侧3～4mm 处;在面听神经下方10～15mm 处有较细的舌咽神经和多根丝的迷走神经、副神经进入颈静脉孔。 小脑下前动脉为基底动脉最低位的一个主要分支,向外侧行至小脑脑桥三角池,在内耳门后方绕过小脑绒球,分支至小脑、脑桥的两侧缘及小脑下面的前部。 基底动脉常从中线偏离,严格沿中线行走者仅占30%。

3.枕下远外侧经髁入路

病人取侧卧位,头部向对侧旋转20°～30°。 切口呈倒“L”形,长支于后正中线下达第3颈椎,短支于乳突前缘下达乳突尖水平,上为上项线高度。皮肤切开后翻向下外侧。 暴露一侧乳突、枕鳞、部分枕髁和第1～2 颈椎的一侧后弓、侧块及横突等,在分离第1～2 颈椎时注意保护椎动脉。 骨质切除范围包括一侧枕鳞下外侧大部、枕骨大孔后外侧缘和第1 颈椎后弓,有时可增加切除第2 颈椎;在切除乳突时,注意勿损伤前方的面神经颅外段起始部,使乙状窦可被牵向外侧从而扩大对下岩斜区的暴露角。 沿乙状窦内侧5mm 处切开硬脑膜,在椎动脉穿过环枕膜处的外侧切开硬脊膜,硬膜瓣翻向中线侧。 牵开小脑并进一步解剖有关结构。 此入路可暴露的脑池以小脑延髓外侧池和延髓前池为中心,上有脑桥小脑三角池和脑桥前池,向下可达上颈髓的蛛网膜下隙。 此区域内神经血管众多而复杂,功能极为重要,包括脑桥、延髓和上颈髓的腹外侧、椎动脉V3～4段、基底动脉、脊髓前、后动脉、小脑下后和下前动脉及众多小穿支、第Ⅶ～Ⅻ对脑神经、第1～2 颈神经根和齿状韧带等,上有经第四脑室外侧孔突出的脉络丛以及绒球。 小脑下后动脉在相当于锥体下缘水平发自椎动脉,经舌下神经根丝的上方、下方或中间向后绕过延髓至小脑延髓外侧池。 小脑下前动脉位于第Ⅸ～Ⅺ对脑神经的前方,而后在这些神经根丝的上方或中间离开脑池。 脊髓前动脉在小脑下后动脉的远端发自椎动脉,起点一般距离椎动脉汇合成基底动脉处6(5～10)mm。 两侧脊髓前动脉间可存有交通支(30%),称为脊髓前交通动脉。 两侧脊髓前动脉及脊髓前交通动脉发出众多穿支供应延髓腹侧、外侧大部,切不可损伤之。

4.幕上下(经岩骨)联合入路

病人取平卧位,头部转向健侧40°～60°使乳突面与地面平行。 皮肤切口的前方自耳前1cm、颧弓上缘向上后方,至耳郭上5cm 弧形转向后下方,在乳突内侧3cm 处行至乳突下方发际缘。 皮瓣翻向外耳道方向至可触及外耳道上棘。 颞肌掀起牵向前方,骨膜下剥离乳突和枕下诸肌牵开器撑开。 前下角暴露颧弓基部,下方暴露外耳道上棘,但不打开外耳道,枕下暴露全部乳突和枕鳞外2/3。 形成骨窗,暴露小脑幕上、下方的硬脑膜、横窦及与乙状窦的移行处。 沿颞部骨窗下缘剪开硬膜,注意保护Labbé 静脉,将硬膜瓣向上翻起。 在乙状窦前方,即Trautman 三角内纵向剪开硬膜并向上延伸越过岩上窦与幕上硬膜切口汇合。 结扎并切断岩上窦,自岩上窦断开处向前内侧于岩嵴和岩上窦前部后缘并与之平行剪开小脑幕,直达小脑幕切迹。 小脑幕切迹缘剪开处恰位于滑车神经进入处的后方,应避免损伤此神经在小脑幕缘附近的一段。 此联合入路提供了一个从多角度处理岩斜区病变的可能性。

5.经唇下-鼻中隔-蝶窦入路

从下方可达斜坡的中、下1/3 交界处,通常在斜坡的表面(硬膜外)有数条从垂体窝发出向后走行的小血管,在切除斜坡骨质时如损伤这些小血管可致出血。 采用该入路时,应先严格沿中线操作达蝶窦,确认中线无误后再根据病变偏于何侧作适当调整。 达蝶窦后,在气化良好的病例切除窦的前壁和底,显露的后壁即为上、中斜坡区;如遇气化不良,可分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁并确认无误后,再向后下分离蝶窦底和斜坡前下表面,以微型电钻和咬骨钳切除中、下岩斜区骨质,尽量勿损伤海绵间窦和斜坡区的基底窦,否则常致渗血,处理较为棘手。 如暴露好,外侧可达颞骨岩部尖端。 切除病变时应避免打开硬脑膜。

6.经口咽入路

用2 根8 号导管自双侧鼻腔插至咽部从口腔引出,拉紧后分别上牵软腭两侧,以钳子夹紧每根导管两端,如此将软腭和腭垂上提。 沿中线切开鼻咽顶后壁,切口长约5cm;上端达鼻中隔后端,下端至枢椎椎体,切口深达骨质。 自枕骨基底部下面、颈椎骨质表面分离咽后壁软组织后向两侧牵开、固定。 暴露枕骨基底部外侧缘、寰椎侧块和枢椎横突。 以微型电钻在斜坡上开骨窗,可达20mm×20～25mm×25mm 大小。 将硬膜和寰椎十字切开呈“Y”形并吊向四周,可暴露脑桥、延髓和上颈髓的腹侧有关结构。

7.翼点入路和颞底或颞下入路

翼点入路常用于颅底外科,颞下入路的皮肤切口自耳前颧弓下缘向上后方至颞上线处拐向前,止于眶上外侧的发际缘,下方应尽量靠近耳屏以避免伤及颞浅动脉和面神经分支。 分离皮瓣时紧贴颞肌筋膜浅层表面进行,即形成所谓筋膜间皮瓣。 截断颧弓后形成颧颞骨窗,颞底部骨质切除可达翼突外侧板附近。这时,将硬膜自内板分离即可处理上岩斜区外侧硬膜外病变。 沿颞底骨窗缘剪开硬膜并向前上方延伸至显露出部分额叶为止。 镜下处理颞极和颞叶前份底部的桥静脉,抬起颞叶前部,解剖颈动脉池、脚间池、脚池、环池(前部)等;进一步抬起颞叶,即可获得满意暴露;若暴露仍欠佳,可切除颞极,此时可暴露海绵窦、前、后床突、视神经、视交叉、视束、第三脑室侧壁、颈内动脉、垂体柄、鞍膈、动眼神经、基底动脉、大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、小脑上动脉、基底静脉及小脑幕缘等,其中动眼神经行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。 中脑和部分脑桥也可在视野之内。 沿颞骨岩部方向切开小脑幕1.5cm 可暴露滑车神经和三叉神经。 动眼神经穿入海绵窦的位置在小脑幕缘的下内侧、鞍背的前外侧,在颈内动脉的硬膜内始端后方5(2.5～7.0)mm,距离后床突9(2.8～10.8)mm,距离前床突7.1(2.9～13.2)mm。 滑车神经由外侧行向前内侧,在动眼神经后方穿过海绵窦顶进入窦内;三叉神经行至三叉神经腔内,岩上窦在其上方经过。

(丁宛海　牛朝诗)