第三节　颅　顶　骨

颅顶骨又称颅盖。 颅骨通常借枕外隆凸、上项线、乳突根部、外耳门上缘至眶上缘的环行线分为两部分,线的上方为颅盖,线的下方为颅底。

一、颅盖的组成及其年龄特征

（一）颅盖的组成

颅盖自前向后由额鳞、两侧顶骨和枕鳞组成,两侧前方小部分为蝶骨大翼,后方大部分为颞鳞。

1.整体观

相邻颅骨间借致密结缔组织连结,形成牢固的颅缝,颅内压增高时小儿颅缝可稍分离。

(1)上面观:

在额鳞与两侧顶骨前缘之间为冠状缝,两侧顶骨之间为矢状缝,两侧顶骨后缘与枕鳞之间为人字缝。冠状缝与矢状缝前端的交点为前囟点,人字缝与矢状缝后端的交点为人字点。

(2)侧面观:

自前向后可见蝶额缝、蝶顶缝、顶颞缝、顶乳缝和枕乳缝。 人字缝两侧向下与枕乳缝和顶乳缝的交点为星点;在颞窝内,颞、蝶、顶、颧4 骨相接处称为翼点或翼区。

2.翼点骨缝的类型

多种多样,大致可归纳为4 型(图1-2-6)。

(1)蝶顶缝型(H 型):

占69%～80%,由蝶骨大翼上缘与顶骨组成蝶顶缝,而颞骨与额骨相互分离。

(2)翼上骨型:

占17%～27%,即连结缝内出现数目不一的小骨块,称为翼上骨,单翼上骨占72%～78%,双翼上骨占14%～18%,多翼上骨占0.9%～9.2%。

(3)额颞缝型(I 型):

占1.5%～3.0%,由颞骨向前方伸出突起,从而与额骨组成额颞缝,而蝶骨与顶骨相互分离。

(4)K 型或X 型:

占0.6%～1.5%,额、顶、颞、蝶4 骨相交于一点,呈“K”字或“X”字形。

（二）颅盖的年龄特征

颅盖各骨均属膜内化骨,在新生儿薄而光滑,仅由一层骨板构成,无板障。 各骨间充填以结缔组织,在多骨邻接处为大片的结缔组织膜时,称为囟(fontanelle);邻接各骨边缘结缔组织的幅径不超过0.5mm 时, 则称为颅缝(cranial suture)。 随着年龄增长,骨的边缘不断骨化,囟和颅缝逐渐变窄、闭合。

1.新生儿颅盖

新生儿各颅骨间的结缔组织层甚宽,故不存在缝,主要为囟。

(1)前囟(anterior fontanelle):

亦称额囟,最大,在新生儿其矢状径为4cm,横径为2.5cm,斜径(对边中点的连线)为1.5～2cm;位于冠状缝与矢状缝交汇处,呈菱形。 触之有搏动感,通常在2 岁时闭合,少数在出生后6 个月或3 岁时闭合。

(2)后囟(posterior fontanelle):

亦称枕囟,位于矢状缝与人字缝交汇处,多数(94%)呈三角形。 通常在出生后3～6个月闭合。

(3)蝶囟(sphenoid fontanelle):

亦称前外侧囟,成对,位于额骨、顶骨、颞骨鳞部与蝶骨大翼交汇处,形状不规则,通常出生后不久即闭合。

(4)乳突囟(mastoid fontanelle):

亦称后外侧囟,成对,位于顶骨、颞骨与枕鳞交汇处,出生后不久亦闭合。

囟有重要的临床意义,如产科可根据前、后囟形状的不同来确定胎头的位置,即前囟先露为枕后位,后囟先露为枕前位;儿科可根据囟的闭合时间来衡量小儿的发育状况,即延迟闭合常提示小儿罹患佝偻病。 此外,前囟的张力及其变化亦可作为疾病诊断的依据,当颅内压增高时,张力增加,囟膨隆;休克和脱水时,张力降低,囟凹陷。 婴儿患脑积水时,可经前囟行脑室穿刺术。

2.出生后颅盖的变化

出生后,颅骨不断生长,从而逐渐增加了颅腔容积,这是因为其周围骨膜下造骨和破骨过程不断进行直至成年所致。 以后颅骨仍有变化,至老年期,骨质因被吸收而变薄。

颅缝自出生后1 年发生,以后再逐渐闭合,闭合先从颅骨内面开始。 在正常情况下,各颅缝在22～25 岁时完全闭合,其中以矢状缝最早,冠状缝次之,人字缝最晚,女性晚于男性。 额骨由两侧的骨化中心骨化而成。 出生后,额鳞由额中缝分为左右两半,此缝常在 2～3 岁时闭合,但有12%～15%终生不闭合,其中完整者占5%～9%,不完整者占 3%～7%,仅存于下部。 顶骨也由2 个骨化中心骨化而成,有时以前后方向的缝分为上、下两半,成为二分顶骨。

在病理情况下,颅缝的早期闭合多见于头颅畸形或脑发育不全,如矢状缝闭合过早,使头颅向左右方向发育受限,而使向前后方向发育加强,形成左右窄、前后长的舟状头;冠状缝闭合过早,则头颅发育成左右宽、前后短的尖头畸形。 颅缝分离多见于婴幼儿先天性脑积水和颅内肿瘤等。

在X 线片上,囟为扩大的透光区,颅缝的结缔组织形成透光的锯齿状或线状影。 囟和颅缝闭合后,则透光影消失,且在原来的颅缝周围常有密度增大的带状骨质增生区。 前述的缝间骨、额中缝以及翼点的各型缝均为正常现象,无病理意义,不要误认为骨折块或骨折线。

二、颅盖的构造及其对外力作用的影响

（一）颅盖的构造

1.颅盖的外部形态

颅盖外面光滑隆凸,前部两侧有眉弓和额结节,中部两侧有顶结节,后部正中有枕外隆凸。颅盖内面与硬脑膜直接相贴,骨面上有与脑回、血管和蛛网膜粒相对应的压迹,在新生儿较平滑,而成人脑回压迹呈指痕状。 正中线上有上矢状窦沟,为上矢状窦的压迹;沟的两侧有许多与蛛网膜粒相对应的颗粒小凹,于出生后7～8 个月开始出现,老年人更为明显;在颅两侧可看到极明显的脑膜中动脉及其分支的压迹。 在X 线片上,脑回压迹如普遍增多或加深,再结合其他征象,即对诊断颅内压力增高有一定的意义。

2.颅盖的内部构造

颅盖各骨为扁骨,由外板、内板及其间的板障构成。

(1)外板(external table)和内板(internal table):

均为骨密质。 外板厚1.0～2.0mm,坚韧而有弹性;内板厚0.5mm,松弛而薄弱,颅骨骨折多见于内板,故又称玻璃样板。

(2)板障(diploё):

为骨松质,内含骨髓和许多弯曲的板障管,后者有板障静脉通过,颞鳞通常缺少板障静脉。 新生儿无板障,出生后6 个月才开始出现。

颅盖的3 层结构可在X 线片上显示,枕外隆凸和顶结节处阴影厚而致密,切勿误认为骨质增生;颞鳞和额骨两侧阴影薄且透光,不要误认为骨质吸收;普遍性颅骨透光度增加较常见于颅内压增高症。

颅盖的厚度因年龄、性别和部位不同而异。 成年人厚0.5(0.1～1.0)cm,最厚处为枕外隆凸,最薄处为颞鳞,但此处有颞筋膜和颞肌起加强作用;内、外板的厚度也因部位不同而有区别。 故在开颅术操作和步骤上有所不同,手术前应明确硬脑膜窦、额窦和乳突小房等的位置,譬如在作颞区骨瓣时应注意:①颞鳞骨质甚薄,钻孔时切勿用力过大,以免伤及深部脑组织。 ②尽量去除颞鳞直至颅中窝。 当向前下方扩大骨窗或旋起骨瓣时,应注意保护脑膜中动脉。 若该动脉在硬脑膜上损伤出血,可结扎其两端或电凝止血;若在骨管内损伤,可在电凝后用骨蜡封闭骨管。 ③骨瓣后缘钻孔时需注意保护横窦。 若打开乳突小房,则用骨蜡密封。 若肿瘤位于颅中窝前部,应磨除蝶骨嵴外侧半。 此外,临床颌面外科等已开展颅骨移植用于整复先天性或后天性骨组织缺损,这是由于颅骨外板与肋骨和髋骨等相比较,其具有手术相对安全、简单、并发症较少、术后病人反应较轻和疤痕隐蔽等优点,加之颅骨外板具有良好的天然曲面,尤其适合口腔颌面部骨的修复,且骨源丰富、移植后很少吸收。 取骨部位多选择在颞顶区,尤以顶骨为最佳,注意避开各骨缝1.5cm,取骨总面积可达20cm2,能充分满足临床需要;而且仅取顶骨外板,余部厚度仍与颞鳞相当,足以保护脑组织。 有资料表明,中国人顶骨厚度平均为5.059mm,并且随年龄增长,其厚度缓慢增加。 因此术前通过X 线片及CT 了解其顶骨厚度十分必要。

（二）颅盖对外力作用的影响

颅盖呈圆顶状,有一定的弹性,并能耐受一定的牵引和对抗压力。 外板厚而坚韧,弧度较小,耐受张力大;内板薄而脆弱,弧度较大,耐受张力小。 故当颅盖局部受到暴力打击时,受击部分发生局部凹曲变形,中心区向颅腔内呈圆锥形陷入,因作用力受到板障的传导,在圆锥顶部的内板必然受到最大的牵张力,可发生骨折,且范围广;而相应的外板虽受到强力的压缩,仍可因未超过弹性限度而弹回以保持完整。如暴力强大或持续作用,则外板可同时折裂,而称圆锥形内陷。 小儿颅盖薄而柔软,无板障,弹性稍大,各骨间借结缔组织相连,故一骨受暴力后很少传至他骨,因而较多地发生凹陷性骨折,多为闭合性,摄骨折部位的切线位X 线片,可显示骨折陷入颅内的深度;CT 扫描则可了解骨折情况以及有无合并脑损伤。 颅盖骨骨折时,深陷的骨折片可能刺破脑膜和血管甚或脑组织,引起硬膜外血肿和颅内出血。 故X 线片提示骨折线横过上矢状窦、横窦或动脉沟时,均应警惕硬膜外血肿的可能,需密切观察或及时CT 检查。

三、板障的血管

板障的营养来源于颅内、外的硬脑膜动脉及头皮动脉发出的板障支。 板障内的静脉最初相互间无直接联系,2 岁后开始发育,至5 岁后方越过颅缝并广泛吻合成静脉丛。 通常每侧吻合成4 条主要的板障静脉(diploic vein)。 板障静脉在小儿管壁薄,仅由一层内皮细胞构成,呈静脉窦的特征;在成人较粗大,但管壁亦薄,由内皮和一层弹性纤维构成,无平滑肌,腔内无瓣膜,血液可向颅内或颅外回流,这对调节头部的血液循环起很大的作用(图1-2-7)。

1.额板障静脉(frontal diploic vein)

位于额骨前部,经内板与上矢状窦相连,与额窦黏膜骨膜的静脉也有细小的交通,但主要向下穿眶上孔汇入眶上静脉,从而使眶上静脉与上矢状窦相交通。

2.颞前板障静脉(anterior temporal diploic vein)

又称顶前板障静脉,主要位于额骨后部和顶骨前部,常沿冠状缝前后方下行,自蝶骨大翼穿出,与颞深前静脉及蝶顶窦相连,有时注入脑膜中动脉前支的伴行静脉。

3.颞后板障静脉(posterior temporal diploic vein)

又称顶后板障静脉,位于顶骨内,向下至乳突部,穿乳突孔与颅外浅静脉相连,向内穿内板与横窦相交通,有时与乳突导静脉交通。

4.枕板障静脉(occipital diploic vein)

最大,主要位于枕骨内,向颅外经乳突导静脉注入枕静脉,向颅内注入横窦。

由此可见,板障静脉既可注入颅外的头皮静脉,又可引流至颅内的硬脑膜窦,从而形成后两者间的交通。 因此,额窦的骨髓炎不仅侵犯额骨,还可经板障静脉累及头皮和颅内硬脑膜窦。 由于板障静脉位于骨内、呈丛状,手术时出血较多,无法结扎,常用骨蜡止血。 在成人X 线片上可见板障静脉压迹普遍增大,这与年龄增长有关,而非颅内压增高的征象。 板障静脉经过骨板时形成板障管,此管在X 线上呈裂纹状,有时被误认为骨折线,应注意鉴别。 顶区板障静脉常表现为蜘蛛状,称为“顶蜘蛛”。

(庞刚　邓雪飞　韩卉)