11 对历史遗留案件医疗费先行支付的适用

——寇波诉淄博市临淄区医疗保险处不予先行支付医疗费行政决定案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

山东省淄博市中级人民法院（2015）淄行终字第12号行政判决书

2.案由：不予先支付医疗费行政决定

3.当事人

原告（被上诉人）：寇波

被告（上诉人）：淄博市临淄区医疗保险处

【基本案情】

原告系个体工商参保人员。2010年8月19日，原告在就餐时与魏守山发生争执撕打，被魏守山用刀刺伤，在淄博市临淄区医院住院治疗39天，共花去医疗费61475.62元。2011年8月23日，淄博市临淄区人民法院作出（2011）临刑初字第241号刑事附带民事判决书，判决魏守山有期徒刑四年六个月、赔偿原告医疗费61475.62元及其他费用。原告向淄博市临淄区人民法院申请执行，因魏守山无财产可执行，2011年11月29日，淄博市临淄区人民法院裁定终结执行。2011年12月2日，原告向被告提出医疗保险基金先行支付申请。被告经调查核实，认为原告发生住院的原因虽因第三人伤害造成，且第三人无支付能力，但原告发生住院的时间为2010年8月19日至2010年12月9日，而《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）自2011年7月1日起施行，因此，原告的申请不适用《社会保险法》中关于先行支付的规定。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，被告于2012年3月14日作出《不予先行支付决定书》。原告不服，提起行政诉讼。

【案件焦点】

本案中原告寇波的医疗费发生在《社会保险法》施行之前，但确认第三人不支付时间在《社会保险法》施行之后，能否通过基本医疗保险基金先行支付医疗费。

【法院裁判要旨】

山东省淄博市临淄区人民法院经审理认为：根据《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，为本行政区域内符合法律规定的申请人办理医疗费用先行支付是被告的法定职责。根据《社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”，第三条“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”的规定，原告作为个体工商参保人员，在医疗费用确定由第三人支付，而第三人经法院认定无财产可供执行并裁定终结执行的情况下，原告向被告提出医疗费用先予支付申请，符合法律规定，被告应予办理。被告以《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》均自2011年7月1日起施行，而原告的医疗费用发生在《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之前为由而作出不予先行支付的决定与立法精神相悖。原告的医疗费用虽发生于《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之前，但原告的医疗费用经法院执行后仍不能获得，法院出具终结执行裁定的时间为2011年11月29日，系在《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之后，因此，原告的申请适用于《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，故被告作出的《不予先行支付决定书》错误。

山东省淄博市临淄区人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第二目^[8]之规定，判决如下：

撤销被告淄博市临淄区医疗保险处2012年3月14日对原告寇波作出的不予先行支付决定书。

淄博市临淄区医疗保险处持原审意见提起上诉，山东省淄博市中级人民法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

《最高人民法院关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》（法〔2004〕96号）明确指出：根据行政审判中的普遍认识和做法，行政相对人的行为发生在新法施行以前，具体行政行为作出在新法施行以后，人民法院审查具体行政行为的合法性时，实体问题适用旧法规定，程序问题适用新法规定，但下列情形除外：（一）法律、法规或规章另有规定的；（二）适用新法对保护行政相对人的合法权益更为有利的；（三）按照具体行政行为的性质应当适用新法的实体规定的。该规定涉及法不溯及既往原则，也即新法对其生效以前发生的事件和行为不具有法律约束力。但是，新法实施后，处于持续状态的违法行为违反新法规定，应受新法调整。

《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第三条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”这里的“第三人不支付”应该理解为，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付两种情况。从对法律规定进行文义解释，因第三人侵权行为造成伤病，第三人不支付的，需由参保人员或家属通过法律途径或者其他途径证明第三人拒不支付或确无能力支付医疗费用后，方可申请基本医疗保险基金先行支付。无法确定第三人的，可直接申请基本医疗保险基金先行支付。因此，对第三人不支付的基本医疗保险基金先行支付，必须具备因第三人侵权导致参保人员伤病产生医疗费用，第三人不支付两个基本事实要件，两者缺一不可，构成一个整体。从时间跨度看，确实存在本案这种情况，医疗费用发生在《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》施行日2011年7月1日前，但第三人不能支付的事实，也即法院认定第三人无财产可供执行并裁定终结执行的时间是2011年11月29日，系在2011年7月1日之后。法律并未规定必须是医疗费发生在《社会保险法》施行之后，才能适用本法，即使确认第三人不支付或者无法确定第三人的时间在法律施行之后也不能适用该法。参考《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》，侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。本案中原告寇波的医疗费虽发生在《社会保险法》施行之前，但确认第三人不支付或者无法确定第三人的时间在《社会保险法》施行之后，应适用《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定。

如果说本案从文义解释仍存在争议的话，还可以从立法目的解释方法进一步加以解决。《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。基金支付从原来的单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除了参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护了参保人合法权益。因此，从社会保险基金先行支付立法目的分析，类似本案历史遗留问题，结合上述《最高人民法院关于审理行政案件适用法律若干问题的座谈会纪要》（法〔2004〕96）号适用新法对保护行政相对人的合法权益更为有利的应当适用新法的规定，也应适用《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定。

综上，本案一、二审法院判决撤销被告淄博市临淄区医疗保险处2012年3月14日对寇波作出的不予先行支付决定书，认定事实清楚，适用法律正确。

编写人：山东省淄博市临淄区人民法院 刘海红