第二章　女性盆腔影像检查技术

随着生殖医学的发展与进步，子宫输卵管造影术（hysterosalpingography）已成为妇科检查的一种常用手段，尤其是对不孕症的女性患者。子宫输卵管造影术在评价子宫和输卵管的相关病变中起重要作用。子宫输卵管造影术可以发现许多子宫和输卵管的异常，常见的子宫异常包括先天性发育畸形、子宫息肉、子宫肌瘤、术后改变、粘连和子宫内膜异位等病变；常见的输卵管异常包括输卵管闭塞、输卵管炎症、息肉、输卵管积水和输卵管周围粘连等病变 ^［1］。然而，我们也需要意识到子宫输卵管造影术的并发症，最常见的是出血和感染。尽管如此，子宫输卵管造影术还是评价子宫和输卵管病变的一种有效手段，影像科医生应熟知其检查技术。

　选择月经周期的第7～12天或月经结束的第3～7天进行，由于此时的子宫内膜处于增殖期有利于图像的显示。妊娠和盆腔急性炎症患者禁行检查。患者本次月经结束后至造影前禁止性生活以防潜在的妊娠。如果患者月经周期不规律，有妊娠的可能，应行血HCG检测。临床上，可使用红细胞沉降率（ESR）来检测盆腔有无急性感染性病变，需要注意的是，一般同时伴身体其他炎症（如关节炎、结节病及胶原血管病等）的患者，也可出现ESR升高。对于有盆腔炎症史的患者，一般不建议预防性给予抗生素治疗。

　目前国内外均使用碘对比剂，分油溶性和水溶性两种。①碘油（40%碘化油）密度大，显影效果好，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或油栓。②碘水（76%泛影葡胺、碘海醇）吸收快，刺激性小，不产生异物反应，逆流入淋巴系统和血管的机会少，逆流后副作用小，不必做特殊处理。显示子宫、输卵管细微结构明显优于碘油，有利于发现较小病变。

患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位仰卧于X线机检查床上。常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，再次检查子宫位置及大小。用窥器扩张阴道，暴露宫颈，用碘伏消毒宫颈和穹窿部，用子宫颈钳固定子宫颈前唇，探查宫腔。用橡胶双腔导管放置在宫颈管口，固定后，即可注入对比剂，注入对比剂的压力不能太大，需缓慢注入，使气囊处于完全充盈状态（或者患者可以忍受的状态，因为这个操作可引起痉挛）。操作时，一般需要放置一个金属夹于患者骨盆一侧来标记左、右。在缓慢注入对比剂的同时，在电视屏幕上动态观察对比剂进入宫腔、输卵管的过程，并对合适图像进行摄片。一般对比剂早期充盈的图像可用于评价子宫充盈缺损和轮廓异常，尤其是小的充盈缺损在此时显示最清晰。对比剂完全充盈时的图像是评价子宫形态的最佳时期，但会掩盖一些小的充盈缺损。待双侧输卵管间质部、峡部、壶腹部及伞部完全显示后摄片观察双侧输卵管。必要时，还可进行输卵管斜位的摄片，这样可“拉长”输卵管或去除重叠的影像以便更直观的显影。最后，气囊放气阶段常可清晰显示子宫下段的影像，这是由于操作开始时或操作过程中气囊可能会遮挡住子宫下段。24小时后常规拍摄盆腔正位片，观察碘油在盆腔弥散情况（图2-1-1）。

目前国内部分医院采用此法。造影前常规拍摄一张盆腔正位片。外阴消毒铺巾，扩张器暴露宫颈，阴道内纱布消毒。将塑料软管与注射器连接（注射器内已抽取适量碘水），将软管内空气排出，左手持造影头金属杆将其尖端轻轻顶住宫颈外口，使其与宫颈外口贴合，右手持注射器，向宫腔缓缓注入碘水4～6ml，或待患者诉轻微腹胀后停止注射。停止注射后用Alice钳夹闭塑料软管，防止宫腔内碘水回流。随后将造影头金属杆置于重锤上固定。拍摄宫腔形态（包括双侧宫角、子宫下段）及双侧输卵管。20分钟后复查，根据输卵管内碘水残留的情况来判断输卵管的通畅程度（图2-1-2）。

（1）不孕症患者；

（2）曾有下腹部手术史或盆腔炎史；

（3）怀疑输卵管有阻塞者；

（4）观察子宫形态，确定有无子宫畸形、宫腔粘连、黏膜下肌瘤等；

（5）拟作输卵管整形手术的术前评估；

（6）反复自发性流产。

（1）急性或亚急性内外生殖器炎症；

（2）严重的全身性疾病；

（3）妊娠、经期、宫腔手术后6周内；

（4）碘过敏。

最常见的是出血和感染。其他如对比剂反应、子宫和输卵管穿孔都很少见。