第2节 脑肿瘤
一、星形细胞瘤
左侧额叶深部见略高密度灶，密度不均匀，其内见低密度区，边缘不规则，周围见低密度区；增强扫描，病灶呈不均匀强化，左侧侧脑室受压变窄，中线结构略右移
【影像表现】
（1）星形细胞瘤：平扫呈低或等密度肿块，密度较均匀。多呈圆形或椭圆形，边界不清。10%～20%有钙化，出血、囊变罕见。瘤周水肿较轻或无。增强扫描，肿瘤一般不强化或轻度强化。
（2）间变性星形细胞瘤：表现为平扫以低密度为主的不均匀密度肿块；钙化罕见。增强检查大多数病灶呈不均匀强化。
（3）多形性胶质母细胞瘤：平扫呈边界不清的混合密度病灶，周围等密度，中心低密度，可有出血，钙化罕见，周围有中到重度水肿。少数可为多发性，可随脑脊液种植转移。增强扫描，呈显著边界清楚的不均匀强化、环状或花边状不规则强化。
【影像鉴别】
星形细胞肿瘤需与急性脑梗死、脑血肿吸收期、脑挫裂伤、脑炎等鉴别，根据临床病史和影像表现不难作出诊断。
（1）急性脑梗死：急性起病，病变范围多与脑血管供血范围一致。
（2）脑炎：有感染病史，病灶周围水肿明显；增强扫描呈斑片状强化。
【特别提示】
星形细胞瘤是神经系统最常见的肿瘤，约占神经上皮肿瘤的75%。好发于额颞叶和脑干。临床症状主要为癫痫及颅内压增高症状，并可因脑组织受压、浸润或破坏局部脑神经而引起相应的症状。
分类较复杂，依2007年WHO国际脑肿瘤组修正的分类方法，星形细胞肿瘤属于神经上皮性肿瘤，其中弥漫性星形细胞瘤分级标准为WHO Ⅱ级、间变性星形细胞瘤为WHO Ⅲ级、多形性胶质母细胞瘤为WHO Ⅳ级。
二、脑膜瘤
右侧额部颅骨内板下见类圆形略高密度灶，密度较均匀，边缘欠规则，周围可见低密度水肿区，推压临近组织，中线结构向左侧移位，增强扫描，病灶明显强化
【影像表现】
（1）平扫呈圆或椭圆形的均匀等密度或稍高密度，2%～3%可见瘤内或瘤旁囊变、坏死低密度区，20%～25%伴钙化，部分呈砂粒样。
（2）周围可有低密度水肿或积液。
（3）邻近骨增生或破坏。
（4）增强扫描：90%以上肿瘤呈显著均匀强化，可见“脑膜尾征”。
【影像鉴别】
（1）鉴别诊断：主要与相应部位的常见肿瘤鉴别，如鞍区脑膜瘤需与垂体瘤鉴别，中颅窝脑膜瘤需与三叉神经鞘瘤鉴别，而后颅窝脑膜瘤需与听神经瘤鉴别，大脑凸面的脑膜瘤需与星形细胞瘤鉴别。
①垂体瘤：其从鞍内向鞍上生长，密度欠均匀，出血、坏死及囊变较常见。
②星形细胞瘤：其强化程度不如脑膜瘤明显，密度不均匀。
（2）结合病人的年龄、性别、临床表现及脑膜瘤影像表现特征，一般不难诊断。
【特别提示】
（1）脑膜瘤起源于脑膜，为常见的颅内肿瘤，多为单发，偶可多发。好发于大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴。
（2）定位于脑外非常关键，主要依据：以宽基底与硬脑膜相连，周围见脑脊液环绕，皮质塌陷。肿瘤生发缓慢，血供丰富。
（3）肿瘤长大，可嵌入脑内，脑皮质受压，除恶变者外，一般不浸润至脑实质内，极少数可恶变成脑膜肉瘤。
（4）脑膜瘤因多紧邻颅骨，易引起颅骨增厚、破坏或变薄，甚至穿破颅骨向外生长，使头部局部隆起。
三、垂体瘤
垂体窝内见不规则形异常密度灶，呈较均匀强化，内见低密度区，边界较清，推压邻近组织
【影像表现】
（1）垂体微腺瘤：平扫可仅有一些间接征象，如鞍底局限性下陷或局限性骨质吸收。增强扫描，微腺瘤强化程度低于邻近正常垂体组织，而呈局限性低密度区，规则或不规则。
（2）垂体大腺瘤：通常引起蝶鞍扩大和鞍底下陷；通过鞍隔向上生长时，由于受到鞍隔的限制而形成对称的切迹，称为“腰身征”或“8”字征；向鞍上生长使鞍上池闭塞，视交叉受压上移；向鞍旁生长使颈内动脉海绵窦段推移向外，甚至闭塞海绵窦，包裹颈内动脉；向下可以侵犯蝶窦和斜坡的骨质。
【影像鉴别】
（1）垂体大腺瘤表现为鞍内、鞍外肿块并有蝶鞍增大，增强检查更为明确，诊断也不困难。
（2）与颅咽管瘤鉴别：颅咽管瘤常见于儿童及青少年，位于鞍上，常表现为囊实性病变，成分复杂，常见钙化，增强扫描呈多环状不规则强化。最主要一点是蝶鞍不扩大，有时能看到受压的垂体。
（3）与脑膜瘤鉴别：主要与鞍旁脑膜瘤相鉴别。鞍旁脑膜瘤常见包绕同侧颈内动脉的海绵窦段并使其狭窄，而垂体腺瘤侵犯鞍旁常引起颈内动脉海绵窦段推压外移。鞍旁脑膜瘤常沿脑膜向周围扩展，可见脑膜尾征。当肿瘤内出现钙化或邻近骨质硬化时应考虑到脑膜瘤。
【特别提示】
（1）垂体腺瘤常称为垂体瘤，是鞍区最常见的肿瘤。
（2）根据肿瘤的大小分为微腺瘤（≤1cm）、大腺瘤（＞1cm）和巨大腺瘤（＞3cm）。侵袭性的垂体瘤边界不清。
四、听神经瘤
CT平扫可见左侧桥小脑区略高密度灶，密度较均匀，边界欠清，推压临近组织，第四脑室变窄，左侧桥前池增宽
【影像表现】
（1）CT平扫多数呈等、低密度肿块。较大肿瘤内可见囊变区。
（2）肿瘤中心位于内听道口，骨窗可以显示内听道扩大呈漏斗状，骨质吸收。较大肿瘤常推压邻近结构，致第4脑室及脑干受压移位，幕上可出现不同程度脑积水。
（3）增强后，肿瘤较小时为均匀强化；较大肿瘤实性部分明显强化，强化不均匀。其中微小听神经瘤平扫易漏诊，骨窗示内听道无或轻度扩大，增强后可见明显均匀强化灶。
（4）可见同侧听神经增粗并强化。
【影像鉴别】
应注意与桥小脑角区的脑膜瘤、表皮样囊肿鉴别。
①脑膜瘤：宽基底附着于脑膜，增强扫描均匀强化，无听神经增粗。
②表皮样囊肿：增强后无强化，包绕邻近血管、神经。
CT检查对于发现和诊断突入桥小脑角区的较大听神经瘤并无困难。
【特别提示】
听神经瘤大多起源于听神经前庭支的神经鞘，为良性肿瘤。是常见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%，占桥小脑角区肿瘤的80%左右。
通常以内听道为中心向桥小脑角生长，微小听神经瘤通常不足1cm，较大的肿瘤突向桥小脑区，形态多不规则，边界清晰，囊变多见，亦可见坏死，钙化和出血少见。
肿瘤生长缓慢，早期主要表现为耳鸣和听力下降，长大后可出现前庭功能损害，甚至脑积水表现。
五、颅咽管瘤
鞍上池区见类圆形明显强化灶，强化较均匀，边界较清，推压临近组织
【影像表现】
（1）平扫：肿瘤为囊性或部分囊性，少数也可完全呈实性。形态多是圆形或类圆形，少数为分叶状。
（2）CT值变动范围大，囊性部分常呈脑脊液样低密度，若含较多的胆固醇则呈极低密度，或因囊内含有较多的钙或角蛋白而接近等密度或稍高密度。肿瘤的实质部分多呈等密度。肿瘤的钙化发生率较高，尤其易发生于儿童患者，可高达80%。囊性部分多呈蛋壳状钙化，实体部分常呈点状或不规则钙化。蛋壳状钙化常是颅咽管瘤的特征性表现。
（3）增强扫描：肿瘤实性部分可呈均匀或不均匀强化，囊壁亦可出现强化。
【影像鉴别】
需与垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍区动脉瘤等鉴别。
①垂体腺瘤：多见于15岁以后，一般不产生颅内高压症状，视力障碍多见；瘤体多突破鞍隔向上生长，典型者可出现“束腰征”。
②鞍结节脑膜瘤：是较为常见的鞍上肿瘤，多偏向一侧生长。以鞍结节部位的骨质改变为主，累及前床突和蝶骨小翼，增强检查可见“脑膜尾征”。
③鞍区动脉瘤：CT平扫为等密度或稍高密度，可见蛋壳样强化，与颅咽管瘤相似，但强化明显。CTA检查可分辨肿瘤与血管的关系。
【特别提示】
关于颅咽管瘤的发病机制有两种学说，一种认为起源于颅咽管的胚胎残余的上皮细胞，另一种认为起源于腺垂体结节部垂体细胞化生的鳞状上皮。好发鞍上池、鞍上区、三脑室。好发年龄为5～10岁，是儿童鞍上肿瘤中最常见的类型。为先天性良性肿瘤。生长缓慢，病程较长。主要表现为内分泌症状、视觉症状及颅内压增高。
六、转移瘤
左侧顶叶、右侧颞顶交界区见类圆形异常密度灶，呈环形强化，中心密度较低，周围见大片状低密度水肿区
【影像表现】
（1）CT上，转移瘤多表现为皮髓质交界区的低或等密度肿块。其密度取决于肿瘤细胞成分、肿瘤血供以及有无坏死、囊变和出血、钙化。肺、乳腺、肾、结肠癌的转移多为低密度；淋巴瘤及黑色素瘤常表现为高密度或等密度。转移瘤出血常见于肾癌、乳腺癌、黑色素瘤和绒毛膜上皮癌。转移瘤钙化常见于骨、软骨肉瘤，其他原发瘤少见。
（2）瘤周水肿多明显。由于水肿多为血管性，多累及白质，较少累及灰质。表现为指状分布。
（3）骨窗可显示邻近颅骨受累。
（4）增强扫描有助于转移灶的检出，大多数转移瘤血供丰富，且肿瘤血管无血-脑屏障，强化多明显；呈块状、结节状或环形强化。硬膜病变呈等密度局灶性肿块。
【影像鉴别】
（1）若无原发瘤病史，多发病变应与其他如多发结核灶、多中心性脑胶质瘤等鉴别。
（2）单发转移瘤的诊断较为困难，需与胶质瘤、脑脓肿等病变鉴别。
【特别提示】
CT检查，发现多发结节病灶，位于皮髓质交界区，呈结节状或（和）环状强化，应考虑多发脑转移瘤的可能；若病人有恶性肿瘤史，更支持转移瘤诊断。