第七节　上消化道穿孔

上消化道穿孔患者，消化道内残留食物易进入腹腔，导致急性腹膜炎，且炎症易进一步播散，严重者可致感染性休克，故需一级护理和心电监护密切观察生命体征变化（包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志变化），并予以病重通知。

为尽量减少胃内容物进入腹腔，需予患者健康教育，禁止进食，卧床休息，减轻炎症播散。可根据患者实际能量需要配制三升袋。

同时需予以胃肠减压，尽量清除胃内容物。

上消化道穿孔并发急性腹膜炎后，患者血压常下降，严重者可致感染性休克，故可酌情预先建立通畅的输液通路。锁骨下静脉置管不仅可满足输液需要，而且可监测中心静脉压，可优先选择。

该类患者需监测尿量和24h出入量，以判定补液量和病情变化，对休克患者尤其重要。

加强抗感染是非手术治疗中重要的一个环节，常采用双联抗感染，包括抗厌氧菌。对青霉素有过敏史的患者，尽量避免使用头孢菌素类药物；若要使用，使用头孢曲松钠前需用头孢曲松钠进行皮试，皮试阳性则不能使用。头孢曲松钠用药时应快速静脉滴注或缓慢静脉推注，不宜快速静脉推注。

有部分上消化道穿孔患者可同时并发出血，监测血常规可及时判断。若发现同时并发，可参照上消化道出血的相关治疗内容。

急查腹部X线平片或全腹CT平扫，发现膈下游离气体，可进一步明确诊断。若为微小穿孔，膈下游离气体可不明显。

内科治疗的同时，需同时为可能的手术治疗做好术前准备。应完备凝血功能、血型测定+血交叉、血生化全套、床边心电图检测及输血前检查。

如患者病情需要，可行血气分析，了解电解质变化和酸碱平衡，以便及时予以纠正。

患者发生上消化道穿孔，首先应请普外科或急诊外科急会诊，判断有无手术适应证，如可先采取非手术治疗，遂予以上述治疗。经上述非手术治疗1～2天，如腹痛明显减轻，腹壁压痛、腹肌紧张开始局限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气、排便，说明治疗有效；如治疗6～8h后，症状、体征未见好转，反而加重者，应再次请普外科或急诊外科急会诊，及早进行手术治疗。

注：1.该医嘱为非手术治疗医嘱，主要针对症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔患者。对饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、伴幽门梗阻或大出血或恶变患者则不宜采取非手术治疗。

2.一旦出现上消化道穿孔，需暂时停止一切导致穿孔的治疗措施，如化疗、放疗或口服阿司匹林等非甾体消炎药等。

（陈　强　侯培锋）