4 肝癌复发综合治疗

要点：

肝癌伴门脉癌栓患者术后复发率高，以手术为主的肝癌综合治疗是目前的最佳手段。

SBRT可用于复发性HCC的治疗，可作为辅助化疗的优先选择之一。

一、病例简介

肝胆胰外科医师（主管医师）：

患者女性，49岁，因“肝癌复发术后2年，发现AFP升高半个月”入院。患者2年前因“肝细胞肝癌”于当地医院行“肝癌切除术”;1年前因“肝癌术后复发”于我院行右半肝切除术，病理明确为肝细胞肝癌复发及门脉右支癌栓。术后影像学提示肝癌术后残缘局部强化灶，予TACE治疗1次。查体无殊。AFP 42.3ng/ml，较前次术后AFP显著上升，余肿瘤标志物无殊；肝功能未见异常。入院后接受了肝脏MRI增强扫描、腹部增强CT扫描等检查，结果提示肝癌术后复发。

二、鉴别诊断

放射科医师：

肝脏增强MRI示右肝缺如（图1），右肝切缘见一稍长T1、稍长T2信号肿块，大小约3.2cm×1.8cm×2.8cm，增强动脉期较明显强化，门脉期及实质期强化减退，肝胆期（延迟20分钟）呈低信号。左肝及尾状叶代偿增大；肝Ⅲ段动脉期及门脉期类圆形强化影，平扫及延迟期均呈等信号改变，考虑主动脉搏动伪影。余肝内未见异常强化灶。门静脉左支及主干内未见充盈缺损征象。胆囊缺如，肝内外胆管无明显扩张。肝门部见稍大淋巴结，后腹膜未见明显肿大淋巴结。综上考虑右肝癌术后，右肝切缘肝癌复发；肝硬化、脾肿大；胆囊切除术后。

肝胆胰外科医师：

患者AFP显著上升，结合影像学检查结果，目前考虑肝癌复发可能性大。

三、初步诊断

肝癌术后复发。

四、治疗计划

介入科医师：

射频消融或微波消融对小于3 cm的肝脏肿块有显著效果。患者右肝切缘复发肿块直径约5 cm。有研究表明，针对单个≥5 cm肿块的肝癌，接受手术切除的患者中位生存期约为80个月，而接受消融疗法的患者中位生存期仅为21.5个月[1]。建议手术切除。

肝胆胰外科医师：

评估患者复发肝癌病灶为可切除，预计残肝体积可代偿，建议先行外科手术切除。复发肝癌的外科治疗主要包括再次手术切除和肝移植。（1）再次手术切除是治疗肝癌术后复发的最有效手段，再次手术切除病例占术后复发病例的10%～30%，术后5年生存率为22%～83%，与首次切除预后相近，明显好于未治疗患者。目前对于肝癌术后复发行再次肝切除的适应证没有统一的标准，但其基本原则是一致的：具有良好的肝功能，一般要求Child-Pugh评分A级；余肝有不同程度的代偿性增生，再次手术后残肝体积足够；复发肿瘤单发，多发结节应局限于一叶或一肝段内，无肝门主要血管及胆管侵犯；若伴单发或较局限的肝外转移病灶可手术切除者，亦可考虑同时切除。应综合考虑肿瘤数目、部位、肝功能等因素，争取在完整切除肿瘤的前提下，尽量保存更多的正常肝组织来确定手术方式。可供选择的有局部切除术、肿瘤剜除术、肝段或肝叶切除术。局部切除及肿瘤剜除术的主要优势在于可以保存更多的正常肝组织，特别是对于肿瘤数目为多发且不在同一肝段的患者。局部切除及肿瘤剜除术对于正常肝组织的保护程度更明显，且此类手术操作上更加简单易行，在复发性小肝癌的应用中也更广泛。而肝段切除或肝叶切除术可以根据血管的分布进行解剖性的肝切除，可以更大程度地切除沿微血管播散的肿瘤细胞，但其切除的肝组织更多，可能引起复发性肝癌患者术后肝功能严重不全甚至肝功能衰竭。（2）挽救性肝移植，是指对于术前无肝硬化或肝硬化不严重、肝功能良好的肝癌先行肝切除，术后出现肿瘤复发者，考虑再次行肝移植，又称补救性肝移植或二期肝移植。本例患者具有再次手术切除的指征，为目前最有效的治疗手段，因此建议手术切除复发病灶。

五、治疗经过

肝胆胰外科医师：

排除手术禁忌证后，患者接受了“肝癌复发灶切除术”。术中见腹腔内广泛粘连，肝表面欠光整，质地韧，色暗红。右肝切缘可及一质硬肿块，约5 cm×4 cm大小，边界不清；该肿块位于下腔静脉右前方、右肝静脉及右肾上嵴旁。切除右肝切缘肿块剖检，断面呈灰白鱼肉状，包膜完整（图2）。常规病理为肝细胞肝癌，Ⅱ级，伴脉管内瘤栓形成，断端切缘阴性。免疫组化结果：Arginase-1（+）, AFP（-）, HepPar-1小灶（+）, CK7灶（+）, CK19（+）, CAM5.2（+）, HBsAg（-）, Ki-67 30%～40%, P53（+）。术后恢复顺利。术后1个月行肝脏MRI复查提示原右肝近膈顶处小结节，AFP 1.3 ng/ml。

【第2次MDT】

放射科医师：

术后1个月影像学复查（图3），胸部高分辨率CT平扫提示右肺下叶膈上小结节，大小约2.0cm×2.3cm×2.1cm。一周后肝脏MRI增强扫描，提示原右肝近膈顶处可见小结节状异常信号影，T2 WI高信号，T1 WI高信号，增强后未见明显强化，较CT平扫有所缩小。综上所述，右肺下叶膈上结节，考虑包裹性积液，目前暂不考虑转移瘤。

术后1个月回顾手术病理报告切缘阴性，此次影像学上近膈顶结节暂不考虑转移，但上次术中见肿瘤局部侵犯较严重，标本病理提示脉管内瘤栓形成。因此，辅助治疗仍很有必要，建议行术区断面切缘局部放疗治疗。

放疗科医师：

同意外科医师意见，病人目前情况尚可，可行术区局部放疗以减少复发可能。肝癌术后复发放疗的适应证较广泛[2]:（1）一般情况好，无严重肝功能损害和肝硬化，无黄疸、腹水，肿瘤局限而且发展缓慢，无远处转移的患者。（2）虽已有肝内播散或弥漫型肝癌，但一般情况好，无黄疸、腹水者先行全肝移动条野放疗，根据情况部分患者可缩野加量至50～60Gy。（3）有门静脉癌栓者，可先对准癌栓放疗，待癌栓缩小甚至消失后，再视情况对复发病灶进行放疗。（4）腹水是放疗的相对禁忌证，如对症利尿有效，可对复发病灶进行放疗，尚有姑息性疗效。（5）对复发肿瘤位于肝门区压迫所致的黄疸或腹水，可对准肝门靶区进行放疗，以解除压迫，缓解症状。（6）肝硬化不是放疗的禁忌证，只要无严重肝硬化伴有肝功能损害，都可进行放疗。（7）对肝门或胰周淋巴结转移，放疗多有效。完善相关检查后，行肝内瘤区PTV D95/50.4Gy/28F 6MV-X线多野等中心放疗2次，后定期随访复查。

【第3次MDT】

放射科医师：

患者肿瘤复发基本明确，但肿瘤位于食管旁，为兼顾安全性和疗效，虽不宜行手术或微波消融一次性根治，但局部放射治疗不失为较理想的治疗方法。因此，我们行肝Ⅱ段复发瘤区PTV D85 16Gy/2F PGTV D85 24Gy/3F立体定向放射治疗（SBRT）1次。放疗后肝脏MRI复查提示肝Ⅱ段癌结节基本完全坏死（图4）。现患者术后一般情况良好，自末次放疗后规律随访1年，无新的复发及转移灶出现。

介入科医师：

为彻底有效地治疗，防止肿瘤复发，一般要求热消融的范围至少覆盖病灶边缘外0.5 cm以上。如病灶靠近食管，行微波消融治疗后容易发生食管漏等并发症。患者目前复发灶位于食管旁，行微波消融风险较大，不建议在超声引导下行微波消融治疗肝Ⅱ段复发病灶。

肝胆胰外科医师：

鉴于患者多次术后，腹腔粘连明显，预计残肝体积小（38%），无法耐受手术治疗，不建议手术治疗。可考虑再次行局部治疗。部分肝癌术后复发转移者，由于肿瘤多发、肝脏的基础病变以及肝功能等影响，或如本例已行多次手术无法耐受再次手术切除治疗。而局部治疗对患者肝功能影响较小，对于合并严重肝硬化、肝功能不全的复发患者亦能施行。

放疗科医师：

患者肿瘤复发基本明确，由于肿瘤位于食管旁，为兼顾安全性和疗效，虽不宜行手术或微波消融一次性根治，但局部放射治疗不失为较理想的治疗方法。因此，我们行肝Ⅱ段复发瘤区PTV D85 16Gy/2F PGTV D85 24Gy/3F立体定向放射治疗（SBRT）1次。不同于传统放疗，SBRT是指高能放射线束聚焦靶区的单次或分次大剂量照射。大剂量集中照射不但可达预期的放射生物学效应，而且剂量梯度变化大，周围正常组织受量少，同时每次放疗剂量增大可以使放疗次数减少，患者接受肿瘤治疗的周期缩短。肝脏既是一个放射耐受性较差的器官，同时又是一个再生能力极强的器官，这是肝癌术后复发可采用立体定向放射治疗的有利条件。一般情况下，只要肝功能基本正常，能按要求保持一定体位的患者均可耐受立体定向放射治疗，而对姑息性治疗的患者可视具体情况适当放宽标准[2]。放疗后肝脏MRI复查提示肝Ⅱ段癌结节基本完全坏死。现患者术后一般情况良好，自末次放疗后规律随访1年，无新的复发及转移灶出现。

六、总结

本例为反复复发的肝癌MDT综合治疗，充分显示了贯穿肝癌治疗过程中的外科、放疗科、放射科、介入科等多学科联合诊治的重要性。肝癌术后复发是一个复杂问题，复发的原因与肝癌多中心发生和早期肝内播散的生物学特性有关[3]。复发分为3种类型：（1）切缘单结节复发；（2）残肝单结节复发；（3）多结节复发。其中残肝单结节复发较多见。切缘单结节及多结节复发多发生在术后第1年内，而残肝单结节复发时间分散性较大。多结节复发一般发生于术后10个月左右，时间与肝癌的AFP低浓度至亚临床期的生长时间相同，其多结节分布又与继发性肝癌肝内播散性分布一致，因此严格说来此种复发不是复发，属首次漏切的小病灶或术后经门静脉肝内播散的病灶，其复发较早，往往是多个病灶复发，疗效亦差。切缘单结节及残肝单结节复发，发病时间短，且有的术后AFP降不到正常水平，实为残余的肿瘤，也不能算作复发。只有晚期残肝单结节复发才可能是真正的复发肝癌。本例中术后第1次复发为切缘单结节复发，第2次复发为残肝单结节复发。

早期诊断对于肝癌复发的治疗非常重要。对首次切除和再次切除后的患者应坚持定期随访，每3个月复查AFP、肝脏B超、CT或MRI检查，可较早发现复发病灶，根据具体情况选择不同的治疗方法，并辅助以局部治疗的外科综合治疗以提高患者的生存期。反复手术的复发性肝癌再次手术风险较大，术后出血、胆瘘的发生率均较首次手术的患者高，因此微创甚至无创性的治疗极为重要，以TACE、SBRT为首的辅助疗法，对复发患者有明确的疗效。近年来，放疗在肝癌综合治疗中的地位正在逐步提高，不仅在不可切除肝脏肿瘤的肝癌患者的局部治疗中发挥着重要作用，而且对于手术患者也可提高生存率，降低复发率。

七、最终诊断

肝癌复发：综合治疗后。

参考文献

[1]Ruzzenente A, Guglielmi A, Sandri M, Campagnaro T, Valdegamberi A, Conci S, Bagante F, Turcato G, D'Onofrio M, Iacono C.Surgical resection versus local ablation for HCC on cirrhosis:Results from a propensity case-matched study.J Gastrointest Surg,2012,16（2）:301—311.

[2]Su TS, Liang P, Lu HZ, Liang J, Gao YC, Zhou Y, Huang Y, Tang MY, Liang JN.Stereotactic body radiation therapy for small primary or recurrent hepatocellular carcinoma in 132 Chinese patients.J Surg Oncol,2016,113（2）:181—187.

[3]Chan AC, Chan SC, Chok KS, Cheung TT, Chiu DW, Poon RT, Fan ST, Lo CM.Treatment strategy for recurrent hepatocellular carcinoma:Salvage transplantation, repeated resection, or radiofrequency ablation? Liver Transpl,2013,19（4）:411—419.