第二节 母乳喂养的护理
【概述】
纯母乳哺养与母婴同室。
（一）纯母乳哺养
指婴儿从出生至产后4～6个月，除给母乳外不给婴儿其他食品及饮料，包括水（除药品、维生素、矿物质、滴剂外），称为纯母乳哺养。
（二）母婴同室
指产后母婴24小时在一起，母婴分离不应超过1小时。
【护理评估】
（一）健康史
了解有无影响母乳喂养的因素存在。
1．生理因素 ①严重的心脏病、子痫、肝炎发病期、艾滋病。②营养不良。③失眠或睡眠欠佳。④会阴或腹部伤口疼痛；乳头疼痛或损伤、乳头凹陷、乳腺炎等。⑤使用某些药物，如麦角新碱、可待因、安乃近、安定、巴比妥类。
2．心理因素 ①不良的分娩过程。②分娩及产后疲劳。③缺乏信心、焦虑、抑郁等。
3．社会因素 ①产后支持系统欠佳。②工作负担过重。③婚姻问题。④青少年母亲、单身母亲、离家工作。⑤多胎、母婴分离。⑥知识缺乏。
（二）身体状况
1．评估乳房类型 注意乳房是否正常及有无乳房胀痛、乳头凹陷、乳头皲裂等。
2．评估乳汁的质和量 初产妇产后3日、经产妇产后2日开始泌乳。产后2～3日，乳房充血肿胀，有时形成硬块，腋下淋巴结可有肿大。产后7日所分泌的乳汁称初乳，质稠、半透明。产后3日新生儿每日哺乳可吸出初乳2～20ml，其中含有β-胡萝卜素等有形物质及较高的蛋白质及IgA，而脂肪和乳糖则相对较少。初乳是新生儿理想的天然早期食物。产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪、乳糖含量逐渐增多。产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，含有蛋白质2%～3%、脂肪4%、糖类8%～9%、无机盐0.4%～0.5%、维生素等。
3．乳房胀痛及乳头皲裂 产后哺乳延迟或没有及时排空乳房，产妇可出现乳房胀痛，触及时加重，触摸乳房有坚硬感。初产妇在最初几日哺乳后易产生乳头皲裂。评估产后妇女有无乳房胀痛、乳头皲裂。
4．乳腺炎 产后妇女要注意评估是否患有乳腺炎。乳房出现胀痛或呈现搏动性疼痛，哺乳时加剧，乳房有痛性硬块，局部皮肤红热，化脓时出现波动感，脓肿破溃时有脓液排出，患侧腋窝淋巴结肿大，严重时可出现寒战、高热，甚至出现败血症表现。血常规检查时白细胞计数及中性粒细胞的比例升高。
（三）心理—社会支持状况
评估有无焦虑、抑郁表现，对周围的事不感兴趣，不愿抱新生儿等。了解母亲的文化知识背景及对母乳喂养看法，观察其喂养的动作等。
【常见护理诊断/问题】
1．母乳喂养无效 与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟练有关。
2．情境性自我贬低 与缺乏护理孩子的知识和技能有关。
【护理目标】
1．孩子获得足够营养，体重增长理想。
2．母亲能正确叙述喂养知识，表现出熟练的喂养行为。
【护理措施】
（一）指导母乳哺养
向产妇推荐母乳哺养，介绍母乳哺养的优点和知识，指导产妇掌握正确的喂养方法是产褥期护理的主要内容之一。
1．乳房清洁 分娩后第一次哺乳前用温水毛巾清洁乳头和乳晕，切忌用肥皂或酒精类擦洗，以免引起局部皮肤干燥、皲裂。乳头处若有痂垢应先用油脂浸软后再用温水洗净。以后每次哺乳前后用温水毛巾将乳头和乳晕擦洗干净，母亲洗净双手。
2．哺乳时间 产后半小时内开始哺乳，做到按需哺乳，是指当婴儿需要或母亲感到乳房充盈时即进行哺乳。最初间隔时间短，哺乳时间只需3～5分钟，以后哺乳时间逐渐延长至15～20分钟。
3．哺乳姿势 哺乳时母亲和孩子均应选择舒适的位置，采取坐位或卧位姿势。喂哺前柔和地按摩乳房，刺激排乳反射，然后将乳头放在婴儿舌上方，并让其含住乳头和大部分乳晕，用一手扶托并挤压乳房，协助乳汁外溢，防止乳房堵住婴儿鼻孔。吸空一侧乳房后再吸另一侧乳房，每次哺乳让婴儿吸空乳汁，乳汁过多不能吸尽者，应将余乳挤出。每次哺乳后，将婴儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气，以防溢奶。哺乳结束时，用食指轻轻向下按压婴儿下颏，避免在口腔负压情况下拉出乳头而引起局部疼痛或损伤。
（二）乳房异常情况的护理
1．平坦及凹陷乳头护理 ①乳头伸展练习。将两拇指平行地放在乳头两侧，慢慢地由乳头向两侧外方拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出。随后将两拇指分别放在乳头上、下侧，由乳头向上、下纵行拉开。此练习重复多次，做满5分钟，每日2次。②乳头牵拉练习。用一手托乳房，另一手的拇指和中、食指抓住乳头向外牵拉，重复10～20次，每日2次。③使用吸乳器或用空针筒抽吸，利用负压吸引作用使乳头突出。④哺乳时先吸吮凹陷的一侧，因为此时婴儿的吸吮力强，易吸住乳头和大部分乳晕。⑤佩戴乳头罩。从妊娠7个月起佩戴，对乳头周围组织起稳定作用。
2．乳头皲裂护理 采取正确的哺乳姿势。哺乳前湿热敷乳房和乳头3～5分钟，同时按摩乳房，挤出少量乳汁使乳晕变软易被婴儿含吮。先哺健侧，以减轻对患侧乳房的吸吮力。增加喂哺乳次数，缩短每次喂哺时间。哺乳后，挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露并使乳头干燥。因乳汁具有抑菌作用且含有丰富蛋白质，能起到修复表皮作用。疼痛严重时用乳罩间接哺乳或将乳汁挤出、吸出后用小勺喂哺婴儿。
3．乳房胀痛和乳腺炎护理 乳房肿胀约在产后1周乳腺管畅通后自然消失，也可用下述方法缓解：①尽早哺乳，按需哺乳，促进乳汁畅流。②哺乳前热敷，使乳腺管畅通，两次哺乳的中间冷敷乳房以减少局部充血、肿胀。③按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩，轻轻拍打和抖动乳房，使乳腺管畅通。④每次哺乳应充分吸空乳汁，挤出或吸出多余的乳汁。⑤哺乳时先哺患侧，因婴儿饥饿吸引力强，有利于吸通乳腺管。⑥佩戴乳头罩，托住乳房，减少疼痛。⑦用生面饼外敷乳房或用中药散结通乳。
4．退乳护理 因病或其他原因不能哺乳者，应尽早退乳。限制进汤类食物，停止吸吮及挤奶。按医嘱给予己烯雌酚，若已泌乳可用皮硝退奶：用皮硝250g碾碎装布袋分敷于两乳上并固定，受湿后应更换再敷，直至乳房不胀痛为止。同时可用生麦芽50g泡茶饮，每日3次，连服3日，配合退奶。
（三）健康指导
1．宣讲母乳喂养知识 让母亲知道母乳优点，了解过小、过大乳房都同样泌乳，母乳喂养不会损坏乳房外形。对产妇进行母乳喂养知识和技能的评估，如有不足则需补课。告知上班的母亲可于上班前将乳汁挤出存放于冰箱内，婴儿需要时由他人喂哺，下班后仍要坚持母乳喂养。
2．指导产妇学会手工挤奶方法 母亲彻底洗净双手，将已消毒的挤奶容器靠近乳房，拇指及食指放在乳晕上，两指相对，其他手指托住乳房，用拇指及食指向胸壁方向轻轻下压，压力作用于乳晕下方的乳窦上，反复一压一放。第一次挤压可能无奶水滴出，如果射乳反射活跃，奶水还会流出甚至喷出。挤压乳晕的手指不可压得太深，否则将引起乳导管阻塞。应依各个方向挤压乳晕，使每个乳窦的乳汁都被挤出，避免滑动或摩擦动作。一侧乳房至少挤压3～5分钟，待乳汁少了则可挤另一侧乳房。
3．哺乳母亲应注意合理营养 饮食易清淡，尤其是上班期间特别注意摄取足够水分和营养。保证充分的休息，教会产妇与婴儿同步休息，生活规律。保持精神愉快，注意乳房卫生。
4．断奶 婴儿一般从4～5个月起逐渐添加一些辅食，以增加营养素的供给，并为断奶做准备，一般于10～12个月完全断奶，母乳多时可适当延迟到1岁半完全断奶。
5．告知产妇及家人遇到喂养问题的咨询方法 如医院的热线电话、门诊、保健人员、社区支持组织的具体联系方法和人员。
【护理评价】
1．产妇能正确哺乳新生儿，新生儿体重增长理想。
2．产妇能自我护理，并熟练地护理婴儿。
（陈莺）
中英文对照索引
妊娠 pregnancy
胎膜 fetal membranes
脐带 umbilical cord
羊水 amniotic fluid
黑加征 Hegar sign
胎儿头臀长度 crown-rump length, CRL
胎儿颈项透明层 nuchal translucency, NT
分娩 delivery
足月产 term delivery
早产 premature delivery
过期产 postterm delivery
新生儿阿普加评分 Apgar score
产褥期 puerperium
子宫复旧 involution of uterus
泌乳热 breast fever
恶露 lochia
【练习与思考】
（一）选择题
A1型题
1．早期妊娠最常见的临床表现是（ ）
A．乳房增大
B．尿频
C．子宫增大
D．停经
E．频繁呕吐
2．输卵管内卵子受精的部位，正确的是（ ）
A．峡部
B．壶腹部与峡部连接处
C．峡部与间质部连接处
D．间质部内
E．内侧1/3处
3．足月妊娠时的胎心率正常值应是每分钟（ ）
A．90～130次
B．100～140次
C．110～150次
D.120～160次
E．130～170次
4．妊娠期母体循环血容量达高峰的时期是在妊娠（ ）
A．28～30周
B．32～34周
C．36～38周
D.20～22周
E．24～26周
5．胎盘由以下哪项组织组成（ ）
A．滑泽绒毛膜+包蜕膜+羊膜
B．滑泽绒毛膜+底蜕膜+真蜕膜
C．叶状绒毛膜+包蜕膜+真蜕膜
D．叶状绒毛膜+底蜕膜+羊膜
E．叶状绒毛膜+真蜕膜+底蜕膜
6．绒毛膜促性腺激素的分泌量达高峰的时间是（ ）
A．停经11～15天
B．妊娠8～10周
C．妊娠16周
D．妊娠32～34周
E．临产时
7．孕卵开始着床是在受精后的（ ）
A．第1天
B．第2～3天
C．第4～5天
D．第6～7天
E．第9～10天
8．头先露中最常见的是（ ）
A．枕先露
B．前囟先露
C．额先露
D．面先露
E．以上都不是
9．护士在评估产力时应重点评估（ ）
A．腹肌收缩力
B．子宫肌收缩力
C．膈肌收缩力
D．骨骼肌收缩力
E．肛提肌收缩力
10．新生儿娩出后，护士首要评估的内容是（ ）
A．心率
B．体重
C．皮肤的颜色
D．体表有无畸形
E．呼吸道是否通畅
11．护士在评估产程有无进展时，最重要的标志是（ ）
A．宫颈管消失的程度
B．宫缩的强弱
C．胎心音
D．胎先露下降的程度
E．胎膜是否破裂
12．临产后，护士应鼓励产妇多长时间排尿一次（ ）
A．0.5小时
B．1小时
C．1～2小时
D．2～4小时
E．4～6小时
13．护士在评估胎心是否正常时，下列错误的一项是（ ）
A．120～160次/分视为正常
B．应在宫缩间歇期听诊
C．听诊部位均在脐下左或右
D．破膜后立即听胎心音
E．听诊时间为1分钟
14．护士对孕妇进行分娩知识宣教，关于产程的分期，下列哪种说法是错误的（ ）
A．经产妇第二产程不超过1小时
B．初产妇第一产程需11～12小时
C．初产妇第二产程不超过2小时
D．第三产程不超过30分钟
E．总产程是指规律性宫缩开始至胎儿娩出为止
15．产妇咨询何为产褥期，护士正确的回答应是（ ）
A．从胎盘娩出至产妇全身各器官除子宫外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期
B．从胎儿娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期
C．从胎儿娩出至产妇全身各器官恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期
D．从胎盘娩出至产妇全身各器官恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期
E．从胎盘娩出至生殖系统恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期
16．护士对产妇进行护理评估，发现下列哪种情况说明是产褥期正常的恶露（ ）
A．浆性恶露持续3周左右
B．在正常情况下，血性恶露持续3天
C．正常恶露持续4～8周
D．产褥晚期有较多的红色恶露出现属正常
E．正常恶露含有血液及细菌，并有血腥味和臭味
17．关于子宫复旧过程，护士应该清楚，产后子宫底应每天下降（ ）
A．1～2cm
B．2～3cm
C．4～5cm
D.6～7cm
E．8～9cm
18．一会阴侧切的产妇咨询会阴创口拆线的时间，下列哪项应是护士的最佳答案（ ）
A．1～2天
B．3～5天
C．5～7天
D．7～9天
E．10天
19．护士指导产妇进行产褥期保健操，开始锻炼的时间应为产后（ ）
A．第1周
B．第2周
C．第3周
D．第1天
E．第2天
20．为产妇实施乳房的护理，下列哪项不应包括在护士的护理措施中（ ）
A．哺乳前应将乳房、乳头清洗干净
B．婴儿吸吮力不足时，可延长哺乳时间
C．乳房胀痛在哺乳前应热敷乳房
D．如果要退奶可挤奶
E．每次哺乳应充分吸空乳汁
A2型题
21．患者28岁，已婚，两年未孕，以往月经4～5天/1～6个月，现停经2月，停经33天妊娠试验（-），停经40天曾每日肌注黄体酮20mg持续5天，停药无阴道出血，基础体温双相持续3周，诊断可能为（ ）
A．妊娠
B．闭经
C．子宫结核
D．子宫发育不良
E．月经失调
22．24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34cm（宫底于剑突下2横指），胎头入盆，胎心位于脐右下方。其孕周是（ ）
A．孕20周
B．孕24周
C．孕28周
D．孕34周
E．孕40周
23．女性，28岁。孕36周，产前检查胎背位于母体腹部左侧，胎心位于左上腹，宫底可触及浮球感，诊断胎方位为（ ）
A．LOA
B．LOT
C．RSA
D．LSA
E．LOP
24．女性，27岁。停经2个月，阴道出血3天，下腹痛1天，检查子宫增大如鹅蛋大小，宫口闭，下列哪项检查对确诊最有意义（ ）
A．尿妊娠试验
B．A型超声
C．B型超声
D．诊断性刮宫
E．基础体温测定
25．王女士，G1P0，孕39+ 5周，阵发性下腹部疼痛2小时入院。产妇询问护士有哪些因素可以影响正常分娩，护士的回答不应包括下列哪项（ ）
A．胎儿大小
B．胎位
C．胎盘的位置
D．骨盆大小
E．产力的强弱
26．一新生儿出生后1分钟，护士采用Apgar score对其进行评分，得分为8分，该新生儿最可能存在下列哪项异常征象（ ）
A．新生儿四肢活动良好
B．听诊时心率为120次/分
C．呼吸规律，40次/分
D．新生儿皮肤青紫
E．清理咽喉部分泌物时，新生儿出现恶心现象
27．新生儿娩出后，护士给予抗生素眼药水滴眼，产妇询问护士为什么她的孩子要用该药。护士应该告诉使用该药的目的是（ ）
A．防止出血
B．防止眼睛感染
C．抑制胃肠菌群的生长
D．加强新生儿的免疫反应
E．减少外界光线的刺激
28．胎儿娩出后，护士在观察有无胎盘剥离征象，产妇询问护士胎盘多长时间可以娩出，护士最恰当的回答是（ ）
A．5分钟左右
B．一般需5～15分钟
C．20分钟左右
D．30分钟左右
E．60分钟左右
29．张女士，G1P0，孕41周，临产4小时。护士根据产程进展情况准备给予灌肠，产妇问为什么灌肠以及采用什么灌肠时，护士的正确解释及指导不应包括（ ）
A．“避免在分娩时排便污染”
B．“现在宫口开大约4cm，是可以进行灌肠的”
C．“采用温肥皂水灌肠”
D．“灌肠可以促进宫缩，能加快产程的进展”
E．“初产妇都是可以进行灌肠的”
30．一产妇，自然分娩后1小时，护士在观察产妇一般情况时，发现产妇面色苍白，臀下无菌垫被血液侵染，宫底上升，软，轮廓不清，怀疑宫缩乏力，护士首要采取的护理措施是（ ）
A．肌注缩宫素或麦角新碱加强宫缩
B．开放静脉通道，快速输液
C．按摩宫底，挤压宫腔内的积血
D．测量血压、脉搏、呼吸和心率
E．阴道检查
31．李女士，34岁，G2P1，孕39周，阵发性腹痛2小时入院。宫缩：35秒/4～5分钟，胎心：132次/分，胎头浮，宫口开大约2cm。待产过程中突然出现阴道多量流液，色清。护士采取的护理措施错误的是（ ）
A．立即听胎心
B．观察流出羊水的量、性状
C．记录破膜时间
D．嘱咐产妇卧床休息，不要下床活动
E．汇报医生，建议立即剖宫产结束分娩
32．王女士，产后2小时。护士按压宫底准备送产妇回修养室。产妇问“出血不多吧”，护士回答“出血不多，无异常”。护士应明确正常分娩时阴道出血量一般少于（ ）
A．100ml
B．200ml
C．300ml
D．400ml
E．500ml
33．一产妇对护士说“我可能真的要生了”，下列哪项表明了产妇对临产有了正确的理解（ ）
A．“阴道分泌物增多了，颜色呈暗红色”
B．“胎动比较明显”
C．“宫颈管消失，宫口不断开大”
D．“破膜了，羊水从阴道内流出来”
E．“下腹部一阵阵的痛，而且越来越厉害了”
34．初产妇，妊娠40周住院待产。检查：规律宫缩，枕右前位，胎心140次/分，宫口开大9cm。在产程护理中，护士提供的下列哪项护理措施不妥（ ）
A．宫缩时不宜用腹压
B．卧床休息时，指导产妇最好采取左侧卧位
C．每隔1～2小时听1次胎心
D．督促产妇每2～4小时排尿一次
E．鼓励产妇进食高热量、高蛋白质、营养丰富食物
35．产程中产妇询问护士，什么时候才可以往下用劲，下列哪项是护士正确回答（ ）
A．“等检查确认宫口已经开全了”
B．“胎头暴露在阴道口”
C．“你有排便感时就可以用劲了”
D．“等胎膜破裂，羊水流出就可以了”
E．“胎先露降至坐骨棘水平以下3cm”
36．王女士，28岁，G1P0，孕40周，阵发性腹痛3小时就诊，产检：宫缩50秒/2～3分钟，胎心：146次/分，宫口开大约2cm, V+0.5，胎膜未破，骨盆各径线正常。护士采取的首要护理措施是（ ）
A．电子监护仪监测宫缩与胎心
B．告知产妇破膜后再住院
C．立即协助产妇办理住院手续
D．急送产房消毒接产
E．灌肠以减少污染
37．某产妇，产后10小时，仍不能自行排尿，评估发现产妇宫底脐上、宫底下方可扪及囊性包块，表明有尿潴留，护士提供的护理措施中下列哪项不妥（ ）
A．热水袋热敷下腹部
B．针刺关元穴
C．肌注新斯的明
D．帮助其下床排尿
E．首先导尿
38．护士在评估一位产后第5天产妇时发现其一侧乳房胀痛，低热，下列护理措施中哪项不妥（ ）
A．按需哺乳
B．口服散结通乳中药
C．按摩乳房
D．饮食易清淡
E．两次哺乳期间冷敷乳房，减少充血
39．评估资料为初产妇，从分娩后第二天起，持续3天体温在37.5℃左右，子宫收缩好，无压痛，会阴伤口红肿、疼痛，恶露淡红色，无臭味，双乳软，无硬结。下列哪项发热原因是护士首先要考虑的（ ）
A．会阴伤口感染
B．乳腺炎
C．产褥感染
D．上呼吸道感染
E．乳头皲裂
40．李某，经产妇，昨日经阴道顺产一正常男婴，目前诉说乳房胀痛，下腹阵发性轻微疼痛。身体评估：乳房胀痛，无红肿，子宫硬，宫底在腹正中，脐下2指，阴道出血同月经量。护士首选的护理措施应是（ ）
A．芒硝敷乳房
B．少喝汤水
C．生麦芽煎汤喝
D．让新生儿多吸吮 E．用吸奶器吸乳
41．一位采用母乳喂养的产妇，护士与她讨论正确的母乳喂养方法，该产妇的下列哪一种说法表明她已经理解了护士的指导（ ）
A．“在产后第一周内，我哺乳时隔次使用乳头罩。”
B．“在每次哺乳前我用肥皂和清水清洁乳头。”
C．“我每次哺乳后，都将婴儿抱起轻拍背部1～2分钟。”
D．“在每次哺乳完后我会在乳头上涂抹抗生素软膏。”
E．“早吸吮即产后2小时内开始哺乳。”
42．胎盘娩出后，护士评估发现产妇的子宫软、轮廓不清。护士首选的护理措施应是（ ）
A．按摩产妇的宫底
B．在产妇排尿时，在宫底施加向上的压力
C．检查产妇恶露的特征
D．与医生讨论给产妇使用缩宫素的必要性
E．给缩宫素
43．一名分娩后12小时的产妇，护士在评估其宫底高度时，正常情况下应是（ ）
A．脐水平
B．脐和耻骨联合中间
C．脐上1cm
D．脐上2cm
E．脐下3cm
44．一名产后2天的产妇向护士诉说她在夜间大量流汗。护士下列哪项解释是最恰当的（ ）
A．处在产褥期
B．正常的产后反应
C．感染表现
D．肾盂肾炎的初期表现
E．血容量下降
A3/A4型题
（45～47题共用题干）
45．某女，28岁。月经规则，周期为30天，末次月经为4月1日，下列哪项是错误的（ ）
A．排卵期约在4月16日
B．若受孕，孕卵着床时间约在4月16日
C．B超下可能发现妊娠环的最早日期在5月7日后
D．B超开始能观察到原始胎儿搏动的时间在5月22日后
E．预产期应在1月8日
46．该女停经35天，疑为早孕，下列哪项与之不符（ ）
A．胃脘部略胀，乏力
B．乳房胀感
C．下腹刺痛感
D．检查发现子宫偏软、略大
E．阴道分泌物增多
47．该女正常阴道分娩结束后，检查胎盘和脐带时，应注意符合下列哪种情况才是正常的（ ）
A．一条动脉，一条静脉
B．一条动脉，二条静脉
C．二条动脉，一条静脉
D．二条动脉，二条静脉
E．以上都不是
（48～49题共用题干）
产妇，25岁，G1P0，孕39+ 4周，因“腹痛伴阴道少量流血3小时”入院，全身检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.1/10.7kPa（120/80mmHg），神志清楚，营养中等，五官无异常，体重62kg，心肺无异常，未触及凹陷性水肿，膝反射存在。
产科检查：1．腹部检查 腹部膨隆，宫高/腹围35/100cm, LOA，先露已入盆，胎心音146次/分，律齐。2．肛门检查 先露头，V -0.5，胎膜未破，子宫颈管消失，宫口开大约2cm。3．骨盆测量IS:25cm, IC:28cm, EC:20cm, T O:9.5cm。血、尿常规检查各项指标均属正常范围。患者入院后按正常分娩处理。
48．责任护士应采取下列哪项护理措施（ ）
A．指导宫缩时做深呼吸
B．流汁饮食
C．床脚抬高
D．药液温水坐浴
E．绝对卧床休息
49．产程中不需要密切监护的是（ ）
A．血压
B．宫缩
C．尿量
D．体温
E．脉搏
（50～51题共用题干）
产妇，37岁，G1P0，孕38周，行会阴左侧切开术，产后第3天，护理评估时发现，会阴侧切处红肿，且有少许压痛。
50．责任护士应采取下列哪项护理措施（ ）
A．红外线照射
B．流汁饮食
C．床脚抬高
D．药液温水坐浴
E．绝对卧床休息
51．为促进会阴切口愈合，责任护士给予健康指导，需要产妇认真配合的是（ ）
A．减少大便次数
B．增加起床活动量
C．增加饮水量
D．多向右侧卧位
E．减少家属探视
B型题：
（52～55题共用备选答案）
A．胎方位
B．胎先露
C．胎产式
D．骨盆轴
E．胎体轴
52．胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为（ ）
53．胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称为（ ）
54．最先进入骨盆入口平面的胎儿部分为（ ）
55．胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表（ ）
（56～57题共用备选答案）
A．从规律宫缩至胎盘娩出
B．从规律宫缩至宫口开全
C．从规律宫缩至胎儿娩出
D．从胎儿娩出至胎盘娩出
E．从宫口开全到胎儿娩出
56．第一产程是指（ ）
57．第二产程是指（ ）
（58～60题共用备选答案）
A．分娩
B．足月产
C．早产
D．流产
E．过期产
58．孕满28周后，胎儿及其附属物从母体排出（ ）
59．张女士，第一胎，离预产期还差18天，出现规律性宫缩，询问护士是不是早产，护士的正确回答是（ ）
60．孕满42周以上分娩者（ ）
（二）填空题
1．胎盘的生理功能包括________、________、________、 ________及________。
2．羊水的生理功能为________、________。
3．胎儿的附属物包括________、________、________、________。
4．按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为________、________、________。
5．影响分娩的因素有________、________、________、________。
6．正常的宫缩具有________、________、________、________四个特点。
7．产道是胎儿娩出的通道，包括________和________两部分。
8．产后恶露可分为________、________，白色恶露三种。
9．在产褥期生殖系统当中变化最明显的是________。
10．乳房的主要变化是________，包括乳汁的________和________。
（三）名词解释
1．妊娠
2．Hegar sign
3．受精
4．蒙氏结节
5．仰卧位低血压综合征
6．子宫下段
7．产褥期
8．恶露
9．母婴同室
10．胎头拨露
11．胎头着冠
（四）简答题
1．试述早期妊娠的辅助诊断方法。
2．什么是受精卵着床？着床必须具备哪些条件？
3．胎盘剥离的征象有哪些？
4．产程划分为哪几个？
5．试述产后观察的时间和内容。
6．产褥期妇女的护理措施有哪些？
（五）病例分析
1．王女士，27岁，大学毕业，文秘，G2P0，平素月经规律，末次月经为2014年4月2日，现在孕28周。身高163cm，体重72kg，平素喜食点心和水果。无家族性遗传病史，无传染病及其接触史。早孕期间轻度恶心，无呕吐。自怀孕以来，体重增加较快。孕妇陈述她已便秘2周，怀孕前，每天大便一次，现在3天一次，大便干硬，伴有便后出血。她每天进食500ml茶水，水果和蔬菜较少。当与她讨论此问题时，显得十分沮丧，担心毒素不能及时被排出，将影响胎儿健康。
问题：请给该孕妇制订一份护理计划，包括两个主要的护理诊断或合作性问题，并拟定较切实可行的护理措施。
2．女，27岁，已婚。2-0-1-0，因“孕5月，要求产前检查”就诊。该孕妇既往月经规律。停经40多天自觉恶心、呕吐，持续2月后自行消失，在门诊诊断为“早孕”，妊娠早期无阴道流血、无腹痛、无“感冒”发热服药史、无射线毒物接触史。停经4个多月自觉胎动。
请问：
（1）如何协助医生完成孕妇的体格检查？
（2）如何向该妇女进行健康宣传指导？
3．张女士，36岁，G1P0，孕40+ 5周，阵发性下腹部疼痛3小时于10am入院。检查：胎位LOA，胎心148次/分，宫缩40秒/4～5分钟，宫口开大2cm，先露头，V0，先露前可触及羊膜囊。请问：
（1）该产妇是否临产？
（2）护士还应评估哪些内容？
（3）护士应为产妇提供哪些护理措施，以促进产程进展？
4．患者王某某，女，28岁，乳房肿痛一天入院。一天前开始出现右乳房红肿胀痛，同时伴有高热和寒战，急诊入院。入院查体：体温39.1℃，右乳房可触及有痛性的肿块，有波动感，局部皮肤红热，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
医疗诊断：急性右乳乳腺炎。
治疗：立即手术切开排脓，静滴抗生素抗炎。
请问：
（1）诊断急性右乳乳腺炎有哪些依据？
（2）如何对乳腺炎患者进行护理？
（一）选择题
1．D 2.B 3.D 4.B 5.D 6.B 7.D 8.A 9.B 10.E 11.D 12.D 13.C 14.E 15.A 16.B 17.A 18.B 19.E 20.D 21.A 22.E 23.D 24.C 25.C 26.D 27.B 28.B 29.E 30.C 31.E 32.C 33.C 34.C 35.A 36.C 37.E 38.B 39.A 40.D 41.C 42.A 43.A 44.B 45.B 46.C 47.C 48.A 49.C 50.A 51.D 52.C 53.A 54.B 55.D 56.B 57.E 58.C 59.B 60.E
（二）填空题
1．气体交换 营养物质的供应 排出胎儿代谢产物 防御功能 分泌功能
2．保护胎儿 保护母体
3．胎盘 胎膜 脐带 羊水
4．包蜕膜 真蜕膜 底蜕膜
5．产力 产道 胎儿 产妇的心理因素
6．节律性 对称性 极性 缩复作用
7．骨产道 软产道
8．血性恶露 浆液性恶露
9．子宫
10．泌乳 产生 射乳
（三）名词解释
1．妊娠
答：妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止
2．Hegar sign
答：双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征。
3．受精
答：成熟的精子和卵子相结合的过程称为受精。
4．蒙氏结节
答：妊娠期，乳房增大，乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。
5．仰卧位低血压综合征
答：孕妇若长时间处于仰卧位姿势，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，回心血量减少，心排出量随之减少，血压下降，称仰卧位低血压综合征。
6．子宫下段
答：子宫峡部在非孕时长约1cm，妊娠后变软逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔的一部分，临产后伸展至7～10cm，成为软产道的一部分，此时称其为子宫下段。
7．产褥期
答：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的时间，称为产褥期，一般定为6周。
8．恶露
答：产后随着子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露。
9．母婴同室
答：指产后母婴24小时在一起，母婴分离不应超过1小时。
10．胎头拨露
答：随着产程进展，会阴逐渐膨隆并变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。
11．胎头着冠
答：当胎头双顶径越过骨盆出口，胎头暴露于阴道口，宫缩间歇期不再回缩，称胎头着冠。
（四）简答题
1．答：（1）超声检查：①B型超声检查：超声最早确定妊娠的依据是宫腔内可见妊娠囊，妊娠5周时可以出现，在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动可确诊为早期妊娠、活胎。
②超声多普勒法：在增大的子宫腔内，用超声多普勒仪听到有节律、单一高调的胎心音，可确诊为早期妊娠、活胎。
（2）妊娠试验：妊娠后7～9天可用放射免疫法测定孕妇血β-HCG诊断早孕。临床上多用早早孕诊断试纸法检测孕妇尿液。若尿HCG为阳性，可协助诊断早期妊娠。
（3）宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的卵圆体而未见羊齿植物叶状结晶，则妊娠的可能性大。
（4）基础体温BBT测定：双相型体温的已婚妇女，如出现高温相持18日不见下降，早孕的可能性大。
2．答：晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。受精卵着床需经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床必须具备的条件有：①透明带消失。②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合。④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。
3．答：（1）宫底升高，子宫变硬呈球形。
（2）阴道少量流血。
（3）阴道口外露的脐带自行下降延长。
（4）用手轻压子宫下段，宫底升高，阴道口外露的脐带不回缩。
4．答：第一产程（宫颈扩张期）：从出现规律性宫缩开始，到子宫颈口开全为止。初产妇约需11～12小时；经产妇约需6～8小时。第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全到胎儿娩出为止。初产妇约需1～2小时；经产妇约需数分钟或1小时。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出为止。约需15～30分钟，一般不超过30分钟。
5．答：（1）观察2小时。（2）观察血压脉搏。（3）观察子宫收缩。（4）观察宫底高度。（5）观察阴道流血量。（6）观察阴道壁有无血肿。（7）观察膀胱是否充盈。
6．答：（一）一般护理1．提供良好的环境。2．饮食 产后1小时可给产妇流质或半流质，以后给予普通饮食。3．休息与活动 正常分娩后24小时内卧床休息为主，24小时后鼓励产妇下床活动。4．清洁卫生产褥期应每天梳头刷牙，要勤用热水擦身或淋浴，勤换衣裤、会阴垫及床单等。5．排尿 产后4～6小时要鼓励产妇及时排尿，防止尿潴留。若排尿困难，除鼓励产妇坐起排尿外，还可选用诱尿方法。6．排便 鼓励产妇早期下床活动及做产后体操，多饮水，多吃含纤维素的食物，以保持大便通畅。（二）局部护理1．会阴护理2．子宫复旧护理3．乳房护理（三）心理护理（四）健康教育1．饮食起居 2．计划生育指导 3．产褥期保健操4．产后复查 包括产后访视和产后健康检查。
（五）病例分析
1．王女士，27岁，大学毕业，文秘，G2P0，平素月经规律，末次月经为2014年4月2日，现在孕28周。身高163cm，体重72kg，平素喜食点心和水果。无家族性遗传病史，无传染病及其接触史。早孕期间轻度恶心，无呕吐。自怀孕以来，体重增加较快。孕妇陈述她已便秘2周，怀孕前，每天大便一次，现在3天一次，大便干硬，伴有便后出血。她每天进食500ml茶水，水果和蔬菜较少。当与她讨论此问题时，显得十分沮丧，担心毒素不能及时被排出，将影响胎儿健康。
问题：请给该孕妇制订一份护理计划，包括两个主要的护理诊断或合作性问题，并拟定较切实可行的护理措施。
解答：
（一）全面评估孕妇的资料可知，该孕妇的主要护理问题是：
1．营养状态失调：高于机体需要量，与饮食习惯不良有关。
2．便秘：与妊娠期正常的生理变化有关。
（二）预期目标：
1．孕妇10天内能识别导致体重增加的饮食类型，在怀孕期间体重增加在正常范围。
2．孕妇在1周内减轻便秘的症状。
（三）护理措施：
1．营养不调：提高孕妇对可能导致过度进食活动的判断力，不要进食过多含热量及碳水化合物的食物；改变已被认定的饮食类型，少食含糖量高的点心和水果，多进食含纤维素丰富的蔬菜；适当增加活动量，以不引起疲劳为限，并避免突然改变体位或其他能对胎儿造成伤害的活动。
2．向孕妇解释便秘是怀孕的常见现象；向孕妇解释便秘不会影响胎儿健康；鼓励其每天多吃两种以上的高纤维食物以防便秘，必要时遵医嘱使用粪便软化剂等；鼓励孕妇采取侧卧或抬高下肢的姿势休息，以防造成痔疮。
3．结果评价（针对预期目标进行）。
2．女，27岁，已婚。2-0-1-0，因“孕5月，要求产前检查”就诊。该孕妇既往月经规律。停经40多天自觉恶心、呕吐，持续2月后自行消失，在门诊诊断为“早孕”，妊娠早期无阴道流血、无腹痛、无“感冒”发热服药史、无射线毒物接触史。停经4个多月自觉胎动。请问：
（1）如何协助医生完成孕妇的体格检查？
（2）如何向该妇女进行健康宣传指导？
解答：
（1）协助医生做好孕妇全身检查，包括以下几方面：
a．了解一般情况：观察发育及营养，注意身高及步态，身材矮小（140cm以下）者常伴有骨盆狭窄。
b．检查心肺有无病变，注意乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷，检查脊柱及下肢有无畸形。
c．测量血压：正常孕妇血压不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg。
d．测量体重：妊娠晚期孕妇体重每周增加不应超过0.5kg，超过者应考虑水肿（显性或隐性）、双胎或羊水过多。
e．协助医生做好产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查和绘制妊娠图。
（2）向孕妇进行以下健康宣教：
a．活动与休息：居住环境应舒适安静，卧室空气新鲜，室内清洁。每日应有8小时睡眠，中午1～2小时午休。妊娠中期后的最佳睡姿为左侧卧位，左侧卧可改善子宫右旋状态，有利于子宫胎盘血循环，同时减轻增大子宫对下腔静脉的压迫，防止仰卧位低血压综合征。根据孕妇情况，适当开展孕期运动，如散步、做孕妇保健操。
b．合理营养：由于胎儿生长发育需要，妊娠期应提供高于平时的热量、优质蛋白质、钙、铁、各种维生素和微量元素。增加含钙、铁、叶酸的食物，如牛奶、水果、豆类、果仁、动物肝、鱼及虾皮等，避免贫血。嘱孕妇养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜、水果等含纤维素多的食物，增加每日饮水量，避免便秘发生。
c．异常症状的判断：告知孕妇如出现下列异常表现应立即到医院就诊，如阴道出血、腹痛、头痛、眼花、胸闷、气急、心悸、胎动计数突然减少、阴道突然流液、流血等。
d．衣着：宜宽松、柔软、舒适、保暖，乳房和腰、腹部不可束紧，以免影响乳房发育、母体血循环及胎儿活动导致胎位异常。宜穿轻便舒适的平跟鞋，避免穿高跟鞋，以免引起身体失衡及腰背痛。
e．孕期自我监护：教会孕妇胎心音计数和胎动计数的方法。
f．告知孕妇下次产检的时间，如有异常随时就诊。
3．张女士，36岁，G1P0，孕40+5周，阵发性下腹部疼痛3小时于10am入院。检查：胎位LOA，胎心148次/分，宫缩40秒/4～5分钟，宫口开大2cm，先露头，V0，先露前可触及羊膜囊。请问：
（1）该产妇是否临产？
（2）护士还应评估哪些内容？
（3）护士应为产妇提供哪些护理措施，以促进产程进展？
解答：
（1）该产妇已经临产。
（2）护士应评估：①宫缩，②宫口扩张和胎先露下降，③胎心，④胎膜破裂，⑤疼痛。
（3）护理措施有：① 提供休息与放松的环境。②指导产妇室内活动，需卧床待产者，尽量左侧卧位，适当协助产妇经常变换体位。③督促和协助产妇排尿以保持膀胱处于空虚状态。④实施灌肠和肛查等护理操作前，应向产妇解释其目的和不适，并且动作要轻柔。⑤更换床单和衣服，维持身体舒适。⑥协助或指导家属按摩产妇腰骶部等。
4．患者王某某，女，28岁，乳房肿痛一天入院。一天前开始出现右乳房红肿胀痛，同时伴有高热和寒战，急诊入院。入院查体：体温39.1℃，右乳房可触及有痛性的肿块，有波动感，局部皮肤红热，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。医疗诊断：急性右乳乳腺炎。治疗：立即手术切开排脓，静滴抗生素抗炎。请问：
（1）诊断急性右乳乳腺炎有哪些依据？
（2）如何对乳腺炎患者进行护理？
解答：
（1）右乳房红肿胀痛，同时伴有高热和寒战，体温39.1℃，右乳房可触及有痛性的肿块，有波动感，局部皮肤红热，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
（2）a．尽早哺乳，按需哺乳，促进乳汁畅流。b．哺乳前热敷，使乳腺管畅通，两次哺乳的中间冷敷乳房以减少局部充血、肿胀。c．按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩，轻轻拍打和抖动乳房，使乳腺管畅通。d．每次哺乳应充分吸空乳汁，挤出或吸出多余的乳汁。e．哺乳时先哺患侧，因婴儿饥饿吸引力强，有利于吸通乳腺管。f．佩戴乳头罩，托住乳房，减少疼痛。g．用生面饼外敷乳房或用中药散结通乳。
（陈莺 姚慧娇）