导言 永恒的提问，永远的困惑

这是一个职业话题，这也是一个公共话题。

这是一个关于真理的话题，这也是一个关于真谛的话题。

对于这个命题，有人希望得到标准答案，有人渴望永远的提问，由此来廓清对自身生命的认识，对病患、死亡意义的理解。

医学是什么？

一个歧说众多的“罗生门”

这是一个职业话题，这是一个公共话题。

这是一个关于真理的话题，这是一个关于真谛的话题。

这是一个简单的问题，这是一个复杂的问题。

这是一个高深的命题，这是一个世俗的命题。

这是一个知识的命题，这是一个体验的命题。

这是一个常识，这是一个反常识。

这是一个大多数人“闭嘴不谈”的哑谜，这是一个可能“一谈便错”的话题。

对于这个命题，有人希望有“放之四海皆灵”的标准答案，有人则认为应该不断地审定，不断地重新定义。通过永远地提问，永远地续写，不断廓清对人对自身生命的认识，对生命意义的理解。

对于这个问题，有人用三分钟来简洁回答，有人用一生来回答……

叩问“医学”的门扉，人们习惯于凭直觉，循常识，查词典，网络检索，也可以深入了解学科谱系，去咀嚼，去“挖掘”，去探究。

作为常识，有三个基本定义：

一是关于人类（动物）生理—保健、疾病—医疗—康复—预防的知识与技能体系。

二是一项高度职业化的学术探索与服务活动。俗称“行医”，其主体被称之为“医学家”。

三是当今自然科学知识体系的一部分，称之为“医学科学”。

另一个求解的捷径自然是查词典，以书为证。《科学技术辞典》的解释最简单：“医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。”

《辞海》是中国语词的核心辞书，它的“医学”辞条有两个基本要义：“一是研究人类生命过程以及防治疾病的科学体系……二是中国古代培养医药人才的学校。”

关于前者，《辞海》做了三个方面的展开，基本内容是——

1．从人的整体性及其同外界环境的辨证关系出发，用实验研究、现场调查、临床观察等方法，研究人类生命活动和外在环境的相互关系，人类疾病的发生、发展及其防治的规律，以及增进健康、延长寿命和提高劳动能力的有效措施。

2．我国医学有传统医学和现代医学两个体系。

3．按照研究内容、对象和方法，分为基础医学、临床医学和预防医学三部分。此外还有军事医学、法医学、航空医学、宇宙医学和航海医学等特种学科。

这就是医学的“有用、有效、有理、有则、有类”（五有）特征。

不过，许多专家认为这样的定义太过狭窄、严谨，因而，常常会产生概括力不足的问题。譬如G.H.Roche就认为：“医学一方面被看作是一门科学；另一方面被看作是一门技艺。这两种观点都是正确的：就其研究方法而言，医学是一门科学；就其应用而言，它是一门技艺。由此我们得出下面两个定义：医学科学以研究疾病为对象。医术以维护和恢复健康为目的。”同样持二元认识的还有《自然科学学科辞典》:“医学，狭义可视为医学科学的同义语，广义则应理解为医学科学和医疗保健事业的综合称谓。”无论如何精确定义，都是有要素缺损的，难道医学不应该“有情、有德、有灵”？不如定义宽泛一些，《希氏内科学》（第19版）篇首的定义就有些广罗原野：“医学是一门需要博学的人道职业。”它的道德性质更类似于宗教的传道——旨在暗示医生们应该为信仰而行医。

从更抽象的学理层面来看待医学，可以这样定义——

1．知识论：医学是一种系统化的实证知识。

2．认识论：医学是一种探索性的认识活动。

3．文化论：医学是一种人类特有的文化现象（科学社会化所形成的文化与价值习俗）。

4．约定论：医学是科学家共同体在共同范式支配下的破解知识难题的活动（建制）。

自20世纪50年代起，世界卫生组织（WHO）就尝试通过制定医学教育的全球化标准，来建立当代国际社会关于“医学”的普遍理解，一直到20世纪90年代末，方才达成关于“本科医学教育的全球标准”。这项标准由WHO资助，世界医学教育联合会（WFME）颁发，认定“医学”的核心内容（知识谱系）由医学的基本理论和实践所组成，包括生物医学、行为和社会科学、一般临床技能、临床决策技能、沟通技能和医学伦理学等模块。此外，1999年，由纽约中华医学基金会（CMB）资助的国际医学教育学会（IIME）聘请8位具有国际医学教育和卫生政策的资深专家组成指导小组，对“医学”的核心内容（能力谱系）提出七个领域的共识，除了科学基础、临床技能、群体保健之外，还着重列举了沟通技能、信息管理、批判性思维三种与时俱进的能力训练，将基本医学人文素质的职业价值、态度、行为和伦理作为医学生学习的核心知识和能力。在这里，职业价值包括美德、利他主义、责任心、同情心、移情作用、诚实、正直、对科学方法的承诺等内容。

在中国，叩问“医学”，人们会很自然地联想到作为医学教育与学术标杆的协和医科大学，它是我国最早的现代医学教育机构，也是当代中国最高医学研究机构——中国医学科学院的附属教学体系。还是全国重症与疑难患者心向往之的“顶尖医疗”平台。它的教学谱系也可以作为认识医学的谱系参照以及现代医学的学科“结构”模版。

“协和”的临床医学专业学制为八年。与其他医学院校相比，它的前两年半为医学预科阶段，在清华大学学习普通自然科学、社会科学和人文科学课程；后五年半为医学本科阶段，在协和本部学习基础医学和临床医学课程，完成临床实习、科研训练和毕业论文。学生按规定修完全部课程，成绩优秀者可获得医学博士学位。

第一阶段：医学预科阶段（五个学期），在清华大学生物系进行。除了外语、政治、人文、体育等公共课程以外，还包括微积分、无机化学与分析化学、普通生物学、几何与代数、有机化学、大学物理、物理化学、计算机软件技术基础、生物化学、分子及细胞生物学、概率论与数理统计、微生物学、发育生物学、生物信息学等课程。

第二阶段：基础医学阶段（三个学期），在校本部基础医学院进行。课程包括人体解剖学、组织胚胎学、生理学、微生物学、寄生虫学、医学免疫学、医学遗传学、病理解剖学、病理生理学、药理学、分子生物学、医学统计学、生物物理学、神经生物学、医学文献检索、医学心理学等。

第三阶段：临床医学阶段（含见习，四个学期），在校本部临床医学院进行。课程包括诊断学、放射诊断、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经、精神病学、中医学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学、皮肤科学、流行病及社区卫生学、卫生学、核医学、临床流行病学、临床伦理学、物理医学与康复医学、临床药理学、社会医学、变态反应、临床肿瘤学等。

第四阶段：临床实习及科研训练（四个学期），其中毕业前8个月时间为科研训练课时间，必须在博士生导师的指导下，独立完成一项科研题目并通过答辩。

两大名校，近50门课程，构成一个医学精英教育的“金字塔”，这就是一个医学博士的成材之路，也是“医学知识发育历程”（知识建构论）的缩影。

有了明确的定义，有了清晰的知识谱系，探究之旅似乎就可以终结了。

其实不然，医学的价值空间具有“阶梯递进”的特征，技术功能与知识谱系只是基本的底层价值，社会公众理解所突显的普世价值，以及人类灵魂安顿意义上的终极价值才是职业生活的更高与至高境界。无奈，当下对于医学价值的探究匍匐于功利“洼地”，存在着明显的盲点与误区：其一，是以知识的“标准答案”来终止人们的好奇心、拒绝思想的自由发散与发酵。其二，是以“职业化、专业性”来拒绝普世关怀与公共思想。其三，是以健康知识与技术来拒绝医学的“个性体验”与“精神涅磐”。遮蔽了医学的思想史、人文与社会的知识背景、职业目的、价值与承诺等非技术内容。因此，本书无意提供一块医学知识的“导游图”，而是打开人类思想的“活火山”，遨游灿烂的精神“星空”，也不是专为医学生与职业医学家而写，而是试图开辟、建构一个具有普世关怀的医学公共思想空间，以及苦难与拯救（宗教）意义的灵魂栖息之地。

现实中，医学很容易理解成一个概念群，或者是立体概念，它包括医学（知识、观念）、医疗（活动、产业）、医师（职业、称号），因此，“什么是医学”？不仅需要“知—晓”（通晓）、“知—识”，还需要“知—道”。老子有言：“道，可道，非常道”，因此，对“医学”的叩问与思考应该是完全开放的。不曾有终结的、唯一的标准答案，一千个叩问者就会有一千种答案，浅解释与深解释，浅思考与深思考，片面与全面，“盲人与大象”、“庐山之中”与“庐山之外”、“顶天”与“立地”？无时不在困扰着人们，内行有内行的理解，外行有外行的体验，古人有古人的陈述，今人有今人的表达，百姓有世俗的慧根，学人、哲人有超人的睿智。

同样，“医学是什么”也不是一个问题，而是一串问题（问题群）

从“功能旨向”上探究——医学洞悉生命、拯救生命、维护健康、保卫生命，便可派生出：生命是什么？如何洞悉？如何拯救？健康是什么？卫生是什么？医学帮助人类摆脱疾苦，战胜疾病，对抗死神，便可派生出：疾病是什么？死亡是什么？痛苦是什么？我们为什么会生病？人类为什么无法战胜死神。

从职业价值上探究——医学是仁术，追求医学的神圣价值，便可派生出：医学的“道德呼唤”与“底线伦理”是什么？医患之间对待疾苦的“共同信念”，对于生命与死亡的“终极关怀”是什么？

作为职业提问，侧重话题技术空间的拓展，同时具有精神攀援的意义，职业读者可以通过对当代医学“纷繁景象”的梳理，超越复杂性，通过对医学“知识结构”的鸟瞰，穿越片段与肢解的泥沼，消除“疏离”，打破“壁垒”，跨越“藩篱”，消解“隔绝”，融通“范畴”，追逐“创新”，通过对医学的“多维”把握，来穿越感性或理性的遮蔽，通过医学“职业精神”的领悟，开辟抵达道德“彼岸”的心灵路径。

作为另类发问与子命题，还会有诸如这样的提问：

——是谋生的医学，还是追求价值实现的医学？

——什么是医疗服务的价值？

——什么是医院职责的归属？是救死扶伤（治病疗伤）、预防保健、心理咨询的工具，还是展览新技术、新药的竞技场？是社会服务组织，还是赢利机器？

——什么是医生的品质与职业精神？职业焦虑还是职业困惑？

——医学教育的旨向与品质？知识目标？技能目标？职业价值追求？

——医学教育的课程规划与价值坐标？

——医学教育中如何强调尊重个人，重视人文背景和文化价值差异？追求利他主义、责任感、同情心、敬畏心、悲悯心，负责、诚实、正直、严谨、协作的职业态度？

其次，作为智慧的叩问者，我们还应该提问“医学不是什么？”审视那些所谓“深刻而片面”的价值迷失。很显然，它不是技术主义的跑马场，不仅只有唯一的技术路径求解，不是管状视野下的知识孤岛，也不仅仅是还原论语境下微观细分。

其三，对“医学是什么”的发问暗含着：“我们需要什么样的医学？”它不是对当下医学现实的认可，而是对未来医学理想的塑造；不是既成医学事实的辩护，而是未成医学体系的构建与延展。

人类医学的理想是什么？

——止于至效？

——止于至真？

——止于至善、至美？

循着实用主义的导向去叩问医学的理想，答案就是医学功利、功能目标的追逐与最大化。譬如限时限地征服或控制若干种危害人类健康的急性、恶性疾病，确立理化指标地提高人类的生存质量，延长寿命。阶段性的目标，则就是发现若干种速效、特效的新药和新技术、新设备，推行若干灭病、减病、减残、助残，促进人类健康的卫生法规与卫生福利政策。落实到行业指标，则就是制度性地改进职业医学教育与公众健康传播，提高医学科研水平，深入探究病患机理与解决方案，切实改善医院与医生的境遇，最大限度地满足人民群众不断增长的医疗与保健需求。

然而，理想的医学却不能仅仅是功利目标的实现，而是哲学境界的知识拓展、精神（道德与人性）发育与职业价值的最优化，是人类智慧之花在医学园地里的美丽绽放。因为，人类对于具体疾病地征服是相对的——旧的疾病战胜了，新的疾病又产生了，药物、技术、设备的进步也一样，每个时代有每个时代的“栏高”，我们无时不刻在挑战新的知识与技术高度，人们的健康与医疗期望也在“水涨船高”，永无止境。一部医学思想史告诉我们，在疾病面前，我们无法全知、全能。在健康面前，我们无法尽善、尽美。但是，我们能够反省时代的局限，去追逐这个时代的最优。理想的医学如同“芝诺悖论”中的鸽子，它不是一个静止的目标，而是一个无限逼近过程中的永恒追索。此时，职业生活中的不断反省与深入反思是重要的，对理想的执着向往（不放弃）是重要的。

当下，我们常常有意无意地回避“母题”的追问，不是吗？我们何曾对一个自己献身的学科虔诚提问，发问“医学究竟是什么？”追问学科的本质、目的、愿景，所恪守的终极价值、底线伦理，以及生命关怀历程中共同价值的认同与建构，而不只是利益的聚散；我们又何曾对自己从事的职业提问，“医生能干什么（医学的职业边界）？都干了什么（现实医学的图景）？缺失什么（未来医学的提升空间）？我们也不曾对这个时代提问，为什么人人都轻视患者疾病“体验”的倾诉和医生在沟通与物理诊察中捕捉的直觉判断，专门迷信机器的“客观”报告，都抛弃“适宜原则”，迷恋过度诊断与奢侈治疗，而不去反思技术主义、消费主义、功利主义是如何毒化公民社会，扭曲医患关系的。

其实，对一门学科、一份职业、一个时代的提问能力绝不是“多余的”阑尾，更不是“屠龙之术”，而是思考者磨砺思想的权力，所以，爱因斯坦曾感言：“提出问题比解决问题更重要”。对于任何一位有学术生活与精神生活的人来说，放弃“思想”的权力，前提就是交出“提问”的权力。一旦交出了这份权力，技能上不管如何发展都只能是视野被遮蔽、精神被阉割的“匠人”。不可能在学科和职业的前沿有大的建树和创新。

母题（核心概念）的重要似乎不言而喻了，因为母题的叩问不仅由概念延展开来学理价值，按照黑格尔的理解：一个核心概念在各个向度上充分展开，就是全部理论。同时还具有方法启迪价值和哲学反思价值。它不仅是解读过去和现实的明镜，还包含着未来发展的价值空间，常叩常新，具有吸附与引领新锐思想的意义，也就是说，提问的背后是学理境界的提升，是职业慧根的提撕，是职业灵魂的劲舞。

医学的“母题”都有哪些呢？说起来都是我们教科书里回避的，也是我们职业教育常常遗忘的，医学生的第一门基础课是“医学生物学”，随后是“解剖学”、“组织胚胎学”。临床医学的第一门专业课是“内科学”，第一章是“咳嗽”，没有老师给你讲什么是“医学的母题”，即使是教改先进的院校，开设了“医学导论”课程，也只是在简述现代医学的“丰功伟绩”之后介绍一些现代医学的实用功能和学科谱系、价值链，不曾自觉地、有深度地叩问职业母题。其实，不用刻意去寻找，学科的头号母题就是“医学是什么？”包括历史向度的医学面貌，回答“昨天（轴心时代）的医学是什么”？“当下的医学又是什么”？它们在本质、使命、目的、价值、边界上有什么改变，回答传统医学与现代医学的分野是什么？“未来的医学会是什么样”？其次，还包括医学向度对“生老病死”的认知，尤其是对于人类痛苦与苦难的解读，对生命、死亡意义的思考，这些都是医学的母题，其三，医学的母题也并非全是一些宏大叙事的命题，职业操作层面所突显的技术“范畴”也是医学的母题，譬如：

1.“干预与顺应”：包括为什么干预？干预的代价是什么？干预的边界在哪里？哲学上揭示的是“征服—敬畏”，“杀戮—共生”,“医护—拯救”的对立统一关系；

2.“生物与生命”：引领我们去辨析“有形—有灵”、“生理—心理”、“尸体—活体”的根本分野，以及理解“还原论”与“活力论”的偏颇；

3.“观察与体验”：包含“客观—主观”，“疾病—疾苦”，“发现病人—制造病人”的价值冲撞；

4.“技术与艺术”：包含“工艺—手艺”，“标准化—个性化”的兼容；

5.“普遍性与个别性”：包含“国际性—地方性”，“全球化与本土化”、“方案化—个体化”的互洽与兼容；

6.“真理与真谛”、“正确—正义”：它是当代“医学伦理学”中兴的哲学基础，旨在把握医学服务中“客观性—道德性”，“理性—良知”，“此岸—彼岸”（技术与宗教）的张力。

此外，生物哲学“天平”上的经典范畴，如“遗传与变异”、“宏观与微观”、“局部与整体”、“偶（或）然性与必然性”也都还是医学的母题，随着克隆技术的进步，干细胞技术进入临床诊疗环节，不久的未来，我们会面对新的生命类型和医学母题，就像“孪生”识别一样，克隆组织和器官的识别与干预将会产生新的医学科系甚至分支，倘若有一天解禁“克隆人”实验并取得成功，新的“智能族”横空出世，人类谱系将重新书写，想必医学的母题也会重新书写。到那一天，当我们怀着百般好奇去叩问新的医学母题时，人类的母题也要重新演绎。由此看来，历史进步的景象并非总是令人欣慰的。

在西方，“西西弗”的寓言几乎家喻户晓，它说的是人类宿命的故事，人类的使命就是把巨石推上山，然后将它滚下来，如此循环往复，永无歇止。以现代社会职业进取的视角看，这个寓言也是励志与奋斗的故事。无疑，寓言是一个智力魔方，可以有多方面的解读。细心琢磨，这个寓言还包含事业与人生前行的两种“方式”——“往上走”与“往下走”；两种“速度”——上山的“慢”与下山的“快”。

如今，我们把一切前行都称之为“进步”、“进化”或“发展”，却不介意“往上走”还是“往下走”。其实，对待职业、事业，乃至对待人生前行都应该思考速度与境界问题，都不可单一向度地认为惟有“以快制慢”才是正道，有时候我们还需要“以慢制快”的从容心态。意大利著名导演安东尼奥尼曾经执导过一部《云上的日子》的片子，电影的情节是这样的：有一帮抬尸体的工友在工作，行至半山腰时，他们却执意要停下来歇息，家人过来催促，工友们安静地回答：“走得太快了，灵魂要跟不上的。”所以，胡适之曾经对中国百年的现代化进程有过一个忠告，大意是要学会“比慢”（意思是追求适宜速度与和谐发展），而不是简单地“比快”。思量完“快慢”的问题，更要琢磨前行路程中“往上”与“往下”的品质分野与高度升降。切不可在堕落中“前进”。

当代医学用“一日千里”来形容它的发展一点也不过分。在今天，任何一个基础医学或临床研究课题，全球都有数以万计的研究者在攻关，数以亿计的研究资金在注入，每一小时里都有数以万计的实验报告在打印、发表，医疗技术上，无疑我们在奋力攀升，一级一级进步，就像西西弗推着巨石上山去，但是，我们的医学、医疗制度、医生职业水准、职业忠诚、道德境界能说随着实验室里技术的进步而进步吗？结论恐怕不好轻易下。我们不仅因为追求技术的进步付出了我们社会越来越难以承受的财富与智力代价，还增加了过分崇拜技术，过分依赖技术的职业心理、职业行为的迷失。技术自身的强大也带来了医学的异化，医疗制度的异化，医生临床思维能力的退化；新技术的过度“挥霍”不仅消耗着巨大的家庭、社会资财，也引发了为追逐“技术红利”最大化而派生的道德危机，这些危机正在无情地扩散，个别地方正逐步积酿成职业信任危机。因此，作为有责任感的医学家、卫生部门管理者不可以只关注于医学技术领域里的竞争、加冕与狂欢，而应该从民生福祉、社会和谐的战略来调整技术的适应性与先锋性的张力，来规划医学的技术节奏、人文标杆、社会价值，来端正医生的职业形象。这一切都不是能以单纯的技术进步“一俊遮百丑”的。当代医学的“西西弗”之旅注定是每一个职业个体，每一个医疗部门，处理每一个病例的细节中都渗透出科学、技术、社会、心理、人文的多元关怀与全面提升，都要扛起“父老乡亲”托付的“生老病死”的超级“负重”。

……

带着问题匣子与好奇心，让我们开启一段崭新的精神叩访之旅吧！