牙痛启示录——牙痛也是心绞痛？

2007年，我的心内科医生执业生涯正式开始，所在医院为本市一家三甲医院，冠脉介入技术方面在当地也有绝对的优势。刚刚成为“惠大夫”的我，有种壮志凌云的豪迈——“若干年后，全国心血管疾病领域的‘大咖’，舍我其谁！”然而，一个牙痛的病例，给我上了生动的一课：没有辛苦的学习和努力，想成为“大咖”，休想！

病房新入了一名患者，60岁左右的男性，有多年的高血压病史，近期头痛、头晕症状加剧。我仔细翻看患者的基本信息和病志首页后，开始查房。

“大爷您好，我是您的管床医生。”我来到患者床头，面带微笑地说。

“哦，麻烦您了！大夫，我头痛得很厉害，还迷糊，不想吃任何东西。”他眉头紧锁，声音很小，满怀期待地回道。

“放心吧，”我紧握着他的双手，信心满满地说，“你现在要做的就是好好休息，配合治疗，剩下的都交给我。”

部分高血压患者会有头痛、头晕的症状，只要血压回落到正常水平，症状就会明显减轻直至基本消失。根据这个患者的主诉和症状，我判断，通过合理的药物搭配，血压完全可以控制。

随后的几天，常规检查结果逐项回报，跟我的判断差不多，持续治疗使血压逐渐回落，头痛、头晕症状也随之明显改善了。

“大爷，怎么样？头还痛吗？”查房的时候，正赶上患者从开水房打水回来，他好像生怕错过了查房的时间，走得很急。

“头真是不痛了，也不晕了，实习医生这几天给我量血压，都是正常值了。”说到这里，他停顿了一下，欲言又止的样子。

“怎么了？还有哪里不舒服，您跟我说。”

“哎……我就是不想麻烦您，可是……能不能帮我找个大夫看看牙？我这牙啊，痛了有一段时间了，时不时地发作，牙科诊所的大夫看不出来毛病，给开了消炎止痛药，可是一点作用都没有。”他捂着脸，但却好像找不到究竟是哪一颗牙齿在痛，手在腮帮子上来回变换停留的位置。

“哦，原来是牙痛啊，我这就联系口腔科医生检查下，您先休息会儿。”我想当然地认为，既然是牙痛，就找口腔科医生会诊吧！

半个小时后，我就帮这位患者约了口腔科医生做检查。经过仔细检查，口腔科的同事并未找到患者牙痛的确切病因。

“我这牙痛也挺奇怪的。别人牙痛都是喝凉水、吃酸辣的时候痛，一痛好几个小时。我和他们不一样，我的牙痛往往是在快步走或者干活累了以后才发作，时间也不长……”

听到这里，我突然有种不好的感觉，职业习惯使我对不明原因的疼痛总是保持警惕而谨慎的态度。回到办公室，我一直在回想他的话“快步走”“干活累了”；还有，查房时，他提着热水瓶急忙赶回来的样子……也就是说劳累后发病、休息后缓解，难道这是心绞痛的另外一种表现形式？我决定为他急查一个心电图运动负荷试验，来佐证我的判断。

对于普通的心电图检查，大家一定不陌生，很多人做过：受检者仰卧在床上，将导联端固定到受检者的手腕、脚踝和胸前，将另外一端连接到主机上，半分钟内即可取出报告。

而所谓的心电图运动负荷试验，导联连接的方式与普通心电图一样，用导联端连接人体和计算机终端分析系统，只不过受检者不是仰卧，而是要在类似跑步机的运动平板上慢跑，最终得出运动时的心电图图形。此方法方便易行，费用较低，广泛应用于心绞痛（特别是稳定劳累型心绞痛）的诊断。如果患者在运动时出现了胸痛、胸闷等症状，同时，心电图发生ST段明显下移，则认为患者极有可能患上了心绞痛，也就是所谓的阳性诊断。

患者的检查结果很快就传输回来了，果然是阳性的！经过上级医师指导，我们为这位患者做了冠脉造影检查，结果显示其心脏右侧的冠状动脉发生了约90%的重度狭窄！后来，这位患者经过冠脉介入支架治疗，很快康复出院了。

当然，他牙痛的毛病也再没有犯过了。

事后，我有针对性地请教了前辈，查阅了心绞痛的相关文献资料。前文中提到的心绞痛，其实是描述心肌缺血时的一个概念，换言之，心绞痛只是心肌缺血时的症状表现之一。在心肌发生缺血后，人体内会有一些代谢性变化，心肌内聚集了过多乳酸、丙酮酸等物质，刺激心脏的自主神经系统，信号传入大脑后就会产生疼痛感，即心绞痛。

追溯历史，最早对心绞痛的经典描述是在1768年，英国著名的内科医生威廉·赫伯登（William Heberden）观察并分析了20名有胸痛症状的患者，将这种症状称为“突如其来的胸部压迫感”。其实，在此前100多年，英国政治家爱德华·海德（Edward Hyde，1609—1674）就在回忆录中讲述了他父亲饱受折磨的病痛，只不过当时没提及“心绞痛”这个词。

现在我们已经知道，典型的心绞痛常以心脏区域（如左乳附近的心前区、胸骨后）的闷痛、压榨痛或烧灼样痛等为表现形式，一般在劳累或运动后发作，每次持续数分钟不等；发病后，如停止运动、略微休息或含服硝酸甘油后，症状能有效地得到缓解。

但在不断的临床实践中，我们发现，并非每位心绞痛患者都会出现典型的胸痛症状。比如，本故事中的主人公，他没有胸痛症状，取而代之的是牙痛。不过，他牙痛的症状比较特殊——劳累时发作、休息后可以缓解，再结合其个体基本情况进行诊断，即所谓的冠心病易患因素：年龄＞45岁的男性，有多年的高血压、高脂血症病史。因此，这种特殊的牙痛也是另一种“心绞痛”。

当然，不典型的心绞痛症状不仅仅发生在牙齿上，还可以发生在人体的其他部位，如后背部、腹部等。现在认为，上至下颌、下至脐部的身体部位的疼痛，都有可能是心绞痛的反映。本故事中的患者真的很幸运，如果他不及时向我反映他的症状，牙痛倒是小事儿，突然演变成急性心肌梗死就悔之晚矣了。

这是我临床工作初期的一个真实病例，也是我至今记忆犹新的一个。在这里引用，旨在为读者科学普及疾病的相关信息，以期更多的人能科学面对疾病，并有效、及时自救。

同时，这个病例也让我时常自省，不能错过或者忽视患者的任何症状及所提供的任何一个主诉，哪怕是微小的细节。努力钻研医学，力求以仁心和妙手解除更多病痛，成为一名真正的医学“大咖”。