二十三、小脑梗死有哪些临床表现？

由于小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉3对小脑动脉之间有广泛的吻合，故小脑梗死发病率不高，小脑梗死病因多为椎-基底动脉异常和心源性栓子导致，国内外报道的差异较大，发病率为1.1%～15%。自CT及MRI临床应用以来，对小脑梗死有了进一步的了解，目前将小脑梗死分为小脑动脉的区域性梗死、小脑动脉的交界区梗死及小脑深部小梗死3类。

1．小脑区域性梗死，指小脑在小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉及其分支区域的梗死，这类梗死与颈内动脉分布区梗死一样，是由：①各小脑动脉各自的主干动脉、椎动脉和基底动脉的动脉粥样硬化性狭窄基础上形成的血栓，②各小脑动脉的原位血栓形成，即椎动脉或基底动脉粥样硬化斑块增大阻塞了小脑动脉开口，或各小脑动脉本身粥样硬化并形成血栓，③动脉源性栓塞，④心源性栓塞等因素引起某小脑动脉分布区的区域性小脑梗死。

小脑区域性梗死的临床表现：可依闭塞动脉、侧支循环代偿、梗死部位、水肿程度、有无脑室系统阻塞和脑干受压等而症状各异。一般可分为小脑症状、脑干受压和颅内压增高3组症状。小脑区域性梗死绝大多数无先兆症状而突然起病，极少数病前数天有间歇性出现的眩晕、共济失调、言语不清、视物模糊、意识障碍等症候。小脑区域性梗死亦可症状轻微或无小脑症状，偶由CT或MRI发现。

（1）小脑症状：各小脑动脉区域性梗死难以通过小脑损害的症候来区分。不过据调查统计，各小脑动脉梗死的小脑征候还是有所不同的：① 头晕或眩晕、呕吐及眼球震颤等前庭症状。小脑上动脉出现率仅13%，小脑前下动脉75%，而小脑后下动脉多达86%; ② 小脑性言语发生率为：小脑上动脉75%，小脑前下动脉25 %，小脑后下动脉13%; ③ 同侧肢体共济失调发生情况是：小脑上动脉下肢81%、上肢75%，小脑前下动脉上、下肢100%，小脑后下动脉上、下肢81%。

（2）脑干受压症状和急性颅高压症状：很少见，均发生在危重型小脑梗死，两者大多伴发。在相当部分小脑动脉闭塞病例除小脑症状外还可伴发脑干症状，但这些脑干症状并非小脑梗死脑干受压引起，而是小脑动脉的各自脑干分支动脉缺血所致。

2．小脑动脉交界区梗死，相当于“分水岭脑梗死”，是小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉之间的交界区（或终末区）单侧或双侧小脑小的缺血病变。以前推测主要是全身低血容量所致，亦可因小栓子引起。近年来大样本病例研究表明是由如下原因引起：① 动脉粥样硬化累及基底动脉近端或同侧椎动脉颅内段，引起局部低灌注，约占34%; ② 心源性栓塞占23%; ③ 小脑动脉分支动脉闭塞，包括终末小动脉粥样硬化、动脉源性栓塞、动脉炎或血液高凝状态等，占20%; ④ 心跳骤停出现全脑低灌注占4%; ⑤ 另19%原因不明。Amarenco等将小脑动脉交界区梗死根据梗死部位将其分为4种小脑皮质交界区梗死，病灶大多呈线形。①小脑上动脉与后下动脉交界区梗死；②左右小脑上动脉之间的皮质交界区梗死；③小脑上动脉和前下动脉交界区梗死；④小脑前下动脉与小脑后下动脉交界区梗死，其临床表现为轻度小脑受损症状，出现轻度头痛、头晕或眩晕、呕吐、构音障碍、肢体共济失调等。部分患者在梗死前数天或数周出现与头位有关的头昏、摇摆感、失平衡等椎-基底动脉供血不足的症状。

3．小脑深部小梗死，少见，一般无明显的临床症状及体征，而在做CT或MRI时发现，病灶为单个或多个小的类圆形病灶，多位于小脑齿状核周围及下方，小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉供血区之间的皮质下分水岭区内，从病灶形状及部位来看类似腔隙性梗死。小脑深部小梗死多伴发于椎动脉、基底动脉闭塞病变及心搏骤停等所致的全身性低灌注时。

有人按病情将小脑梗死分为4型：①无症状型：偶由CT或MRI发现，临床无小脑受损症状；②轻症：临床上症状单一或轻度小脑症状，预后良好；③进展型：发病12小时到10天内小脑征进行性加重，出现继发性意识障碍，CT可显示第四脑室受压、移位，发生阻塞性脑积水，应及时行脑室引流或开颅减压清除坏死组织等处理；④危重型或昏迷型：发病后短时间内昏迷，预后不良，大多于48小时左右死亡。