第六节 胎儿窘迫

是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

【病因和发病机制】

母体血液含氧量不足，母婴间血氧运输及交换障碍，胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。（图2-3）

【临床表现】

（1）主要表现为胎心音改变、胎动异常、羊水胎粪污染，严重者胎动消失。根据临床表现可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。

1）急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，胎儿电子监护异常，羊水胎粪污染和胎儿头皮pH值下降出现酸中毒。

2）慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。主要表现为胎动减少或消失，胎儿电子监护基线平直，羊水胎粪污染。

（2）症状体征

1）胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，常见胎动消失24小时后胎心消失。

2）胎儿缺氧初期表现，胎动过频，继而减少，甚至消失。

3）胎儿电子监护异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。

4）羊水胎粪污染可分为三度：Ⅰ度，羊水绿色；Ⅱ度羊水黄绿色；Ⅲ度棕黄混浊色。

【实验室检查】

24小时尿雌三醇（E3）＜10mg或连续监测减少＞30%，尿雌激素/肌酐比值＜10；妊娠特异糖蛋白（SP1）＜100mg/L，胎盘生乳素＜4mg/L，均提示胎盘功能不良。

【诊断】

（1）胎心率异常：缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，＞160次/分；缺氧严重时胎心率＜110次/分。胎儿电子监护可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率＜100次/分，基线变异＜5次/分，伴频繁晚期减速，或持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速≤15次/分，持续时间≤15秒。

（2）胎动减少或消失：胎动＜10次/12小时。

【治疗】

（1）一般处理：左侧卧位。定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟。停用催产素，阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展。纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。

（2）病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予单次静脉或皮下注射特布他林，也可给予硫酸镁或其他受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。

（3）期待疗法：应尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。

（4）终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎儿电子监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分＜4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。

无论阴道分娩或剖宫产均应做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管开放气道后再行正压通气。

【护理问题】

（1）有胎儿受伤的危险与胎儿宫内气体交换受损有关。

（2）焦虑与担心胎儿安危有关。

（3）预感性悲哀与担心胎儿死亡及预后不良有关。

【护理措施】

（1）给予产妇左侧卧位，吸氧。严密观察胎心音，并记录。

（2）胎膜早破，胎头未入盆者，应立即抬高床尾。

（3）经以上处理仍未好转告知医生，做胎儿电子监护，并遵医嘱进行相关处理，尽早结束分娩。

（4）做好新生儿抢救准备。

（5）加强心理护理，向孕产妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需做的准备，将真实情况告知，有助于孕期夫妇减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。

【健康教育】

（1）同产前一般健康教育内容。

（2）妊娠28周后应学会自数胎动：每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能，逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，应及时到医院检查。

（3）指导家属学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是110～160次/分。胎动时胎心率应增快＞10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。